胸腔镜亚肺叶切除术治疗肺部疾病的临床分析

史学良 罗 杰 方秦模 侯鑫磊 邵国光 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

随着社会主义工业现代化脚步的加速及吸烟人群的增加，肺部肿瘤在我国的发病率直线上升，目前已成为我国癌症死亡的第一位。早期肺癌的外科治疗成为主要手段，外科治疗中胸腔镜肺叶切除手术发展最为迅速，其治疗肺部占位性病变的有效及安全性已被大多数胸外科医师所接受，其微创优势是多方面的〔1〕。老年患者合并多种慢性疾病(如肺心病，肺气肿、冠心病及慢性支气管炎等)，因此提高患者手术安全性、减少术后并发症及改善术后生活质量就显得尤为重要。国内外一些胸外科临床医生提出对于Ⅰa期非小细胞肺癌(NSCLC)及肺良性结节病变进行局部(肺段和肺楔形)切除〔2，3〕，可以保留更多的健康肺组织，有利于患者的术后恢复及术后生活质量的提高，减少术后并发症的发生。本研究旨在探讨胸腔镜下亚肺叶切除手术对于治疗Ⅰa期NSCLC、肺良性肿瘤以及转移瘤的安全、有效及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年9月至2014年9月行胸腔镜解剖性肺段切除及肺楔形切除手术62例，男42例，女20例，年龄36～78〔平均(68.4±12.54)〕岁。24例患者因咳嗽、胸痛、咯血就诊，38例患者因健康体检时发现肺部占位。术前均给予胸部增强CT检查，提示肺部肿瘤大小0.8～2 cm，平均(1.6±0.24)cm，纵隔淋巴结均未见明显增大，发生肿瘤部位:左肺上叶舌段20例(32.26%);左肺上叶尖后段12例(19.37%);左肺下叶基底段8例(12.90%);左肺下叶背段8例(12.90%);右肺上叶尖后段6例(9.67%);右肺下叶背段8例(12.90%)。并发症:慢性阻塞性肺疾病12例(19.35%);冠脉搭桥术后4例(6.45%);冠状动脉支架置入术后2例(3.23%)。术前给予常规化验检查(血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析、肿瘤标记物等)，行支气管镜、呼吸功能测定、腹部B超、肺ECT、头颅MRI、上腹部 CT、全身骨 ECT扫描或给予全身PET/CT检查等排除远处转移。选取病例标准:(1)高龄患者肺功能较差或合并其他严重疾病不能耐受肺叶切除手术者。(2)位于肺周围的直径≤2 cm结节性病变，无纵隔淋巴结增大;(3)术前未经过化疗及放疗且无远处转移。

1.2 方法 通过术前检查肺部增强CT明确病变部位，确定手术方法及术式，明确亚肺叶切除是否可行及手术切缘能否出现阳性结果，如病变较小不能确定位置可用手指定位。采用双腔气管插管全身麻醉，健侧肺通气。健侧卧位，采用2～3操作孔(腋中线第7～8肋间为胸腔镜观察孔，腋前线第4肋间为主操作孔，必要时给予腋后线7肋间为副操作孔)。术前检查已明确为良性肿瘤的患者(如肺错构瘤、肺囊肿，肺炎性假瘤，肺结核球等)，采用肺楔形切除术。如病变范围广泛，肺楔形切除术不能完整切除病变，或由于病变部位较深切除后造成残余肺组织血管及气管损伤造成术后咯血的直接行肺段切除。术前检查高度怀疑恶性病变的患者，可先行肺楔形切除术，术中给予快速冰冻病理切片活组织检查明确病变性质，如为恶性结节探查明确可行肺段切除术，可先行第十一组淋巴结采样，送快速冰冻病理为阴性即可行肺段切除术。根据肺段及叶裂发育不同，处理肺段动脉、静脉及支气管顺序不同，尽量靠近肺门处解剖及游离，明确血管结构走向后用钉高2.5 mm白色钉仓(外科腔镜直线切割缝合器)处理肺段动脉、肺段静脉，用钉高3.5 mm蓝色钉仓处理支气管。保证切缘距离肿瘤足够的距离(≥2 cm)避免切缘阳性，如有必要扩大切除临近肺段组织。18例患者术前心肺功能较差，4例患者术前诊断为其他恶性病变肺转移瘤，直接行胸腔镜下肺叶楔形切除术，术后将切除肿物送快速病理。肺原发恶性肿瘤在完成肺段切除后，常规进行系统淋巴结清扫，用电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整剃除。术后鼓励患者早期离床活动及吹气球促进肺复张。对于术前肺质量较差，术后肺感染、肺漏气、胸腔感染的病例，给予稀碘伏液胸腔冲洗，如漏气严重给予胸腔注入高糖促进胸膜黏连，一般胸腔引流量＜100 ml/d，颜色较浅，无感染发热及无漏气，常规复查胸片肺复张良好，即可拔管。

2 结果

62例患者均顺利完成胸腔镜亚肺叶切除手术(解剖性肺段切除及肺楔形切除术)，无中转及扩大切口。手术时间62～230 min，平均(172 ±21.41)min;术中出血量 80 ～300 ml，平均(180±12.79)ml。胸腔引流时间2～6 d，平均(3.5±0.41)d。术后住院3～10 d，平均(6±0.83)d。无二次手术，无输血，无围术期死亡。术后病理:腺癌28例，鳞癌10例，转移癌4例(肺癌肺叶切除术后对侧肺再发肿瘤3例，脑膜瘤术后肺部孤立性转移瘤1例)，炎性假瘤10例，结核球6例，肺囊肿2例，肺错构瘤2例，其中原发 NSCLC均为Ⅰa期38例随访6～24个月，平均(15±1.69)个月，38例肺癌均无复发、转移。

3 讨论

2006年，肺恶性肿瘤的微创外科手术治疗NSCLC已写入临床实践指南〔4〕。循证医学的证据表明，胸腔镜下肺叶切除术治疗Ⅰa期周围型肺癌与传统的开胸肺叶切除术手术远期效果无明显差异〔5～7〕，所以新的肺癌治疗指南已将胸腔镜下肺叶切除术作为早期肺癌的标准治疗方法〔8〕。由于新的成像方式以及CT技术的提高，目前越来越多的早期孤立性肺部小结节(SPNs)被检出〔9〕，对于这类肺结节病变而言，手术切除肺叶仍是治疗的常见方法。但过多的切除正常肺组织对于患者术后恢复及肺功能的影响是巨大的。尤其一些良性病变(如炎性假瘤、错构瘤、结核球、囊肿等)或单发肺转移瘤过多切除健康肺组织是有害无益的。随着我国慢慢步入老龄化，一些高龄合并多种慢性疾病的患者发现早期肺癌已经逐渐增多，这些患者往往也难以承受胸腔镜肺叶切除术所造成的打击。所以寻找一种更适合此类患者手术方法变成为临床医生亟待解决的难题。胸腔镜下亚肺叶切除最大限度地保留了健康肺组织，对呼吸功能几乎没有影响，对于老年患者尤其是心肺功能差合并其他慢性疾病的患者不失为一种不错的选择〔10〕，并且亚肺叶切除术技术上可行手术时间可以接受，手术失血量少，术后并发症少恢复快，缩短住院时间减少医疗费用。

本文选取病例是经过严格筛选的，行亚肺叶切除前科学准确的临床分期是决定手术治疗方案的重要前提，认为亚肺叶切除(肺段切除和肺楔形切除)的手术适应证应包括下列几项:(1)心肺功能较差或合并其他重要脏器疾病不能耐受肺叶切除手术。(2)病变位于肺叶周围且直径≤2 cm孤立性结节，并符合下列标准中的至少一项:①组织病理提示为细支气管肺泡癌;②增强CT检查提示病灶≥50%表现为毛玻璃样改变或伴有胸膜皱缩;③定期检查CT随诊证实肿瘤倍增时间较长≥400 d。符合亚肺叶切除的早期肺癌患者，适应证局限在肺部外周结节直径≤2 cm且无纵隔淋巴结肿大，即肺癌TNM分期体系中为T1aN0M0期的支气管肺癌。本研究选取的62例患者中，16例患者因合并慢性支气管炎、肺气肿肺心病、冠心病等心肺功能较差不易行肺叶切除术，改为胸腔镜肺段切除;4例其他恶性肿瘤肺孤立转移瘤及20例肺良性结节的患者均给予肺楔形切除。选择行亚肺叶切除术更多的是考虑患者心肺功能因素。通过对比研究示:与传统胸腔镜肺叶切除术相比术中并未出现大出血及中转开胸，手术创伤明显减小，并且对肺功能影响较小，术后患者生活质量明显改善，肺癌术后随诊显示胸腔镜亚肺叶切除与胸腔镜肺叶切除的远期效果未见明显差别。

综上所述对于早期周围型肺癌的患者，虽然胸腔镜亚肺叶切除手术比肺叶切除要求技术方面更复杂〔11〕，但对于患者心肺功能影响较小，术后恢复较快，而这两种术式的总的局部复发率〔12〕、5年无复发生存率和5年生存率相似〔13〕。但由于此项技术要求水平高，缺少较大样本量的相关研究及随访资料，因此需要进一步开展单中心或多中心的前瞻性随机对照试验，以获得更为可靠的临床证据。

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