非痴呆性血管性认知功能障碍的中医病机探析

龙燮

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科，上海 200437)

非痴呆性血管性认知功能障碍的中医病机探析

龙燮

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科，上海 200437)

非痴呆性血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是血管性认知功能障碍的亚型之一，因其记忆力轻度损伤、处理能力迟缓、注意力和执行功能下降等临床表现，可散见于中医学善忘、喜忘、健忘、好忘、多忘、髓消等病症中，属于中医学神志病范畴。从中医整体观出发，此病病位在脑，属本虚标实之证，其发生发展与心、肝、脾、肺、肾五脏功能密切相关。

非痴呆性血管性认知功能障碍;中医病机

非痴呆性血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是血管性认知功能障碍的亚型之一，是由血管因素导致的认知功能损害的异质群体，其认知损害的程度尚未达到痴呆的标准，介于正常和痴呆之间，如果能得到早期诊断和治疗，其病程的进展是可以逆转并达到控制和缓解认知功能缺损的［1］。中医学虽无此病名，但中医对非痴呆性血管性认知功能障碍的认识由来已久，本文就其中医病机作一探讨。

1 病名认识概况

非痴呆性血管性认知功能障碍临床症状表现复杂多样，主要有记忆力的受损、注意力和执行功能下降、处理能力迟钝等其他认知功能损害，也可有抑郁、焦虑的症状［2］，属于血管性痴呆证候演变中的早期阶段。随着我国人口老龄化加剧的趋势，脑血管病的发病率不断上升，非痴呆性血管性认知功能障碍的绝对和相对患病率亦不断增加。据流行病学资料推算，我国目前可能有1600万以上认知功能损害的患者［3］。

中医历代文献对非痴呆性血管性认知功能障碍的认识尚无专著和详细论述，根据其临床主要症状表现，可归属于神志病范畴，散见于善忘、喜忘、健忘、好忘、多忘、髓消等病证中。《灵枢·决气》中说:“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣。”《灵枢·海论》中说:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府;髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问·五藏生成》:“诸髓者皆属于脑。”其中“脑髓消”、“髓海不足”可认为是现代医学所指的脑内脑源性神经营养因子的减少、神经元的退行性变和丢失，可引起认知功能下降，出现认知功能障碍，可进一步发生为痴呆。《素问·调经纶》认为:“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”《素问·玉机真脏论》中:“太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾。”《太平圣惠方》曰:“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虚，不欲昏昧，昏昧则气浊，气浊则神乱，心神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利而健忘也。”上述文献中提到的“目无所见，懈怠安卧”、“乱而喜忘”、“昏昧”、“精神离散，恒多忧虑”、“健忘”等概念在现代神经心理学中表现为执行、注意、记忆、语言、视觉空间能力和学习有不同程度的损害，亦是非痴呆性血管性认知功能障碍常见的临床表现。《杂病源流犀烛·中风》提出了“中风后善忘”的观点，明确指出中风与认知障碍的关系;《临证指南医案》亦有“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”的论述。国内学者对规范本病的中医病名正在积极探索中，张綦慧［4］等认为卒中后非痴呆型血管性认知功能障碍应属于中医学“呆病”的轻证。

2 病因病机研究

2.1 《内经》溯源

《素问·宣明五气》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”《素问·脉要精微论》曰:“五脏者，中之守也……衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”神、魂、魄、意、志是精神思维活动的不同表现，人的精神思维活动是以五脏精气为物质基础的，因而精神思维行为的异常与脏腑功能失调有关。非痴呆性血管性认知功能障碍所表现的执行、注意、记忆、语言、视觉空间能力和学习有不同程度的损害等临床症状属于五脏藏神功能的异常，与五脏功能失调关系密切。

《灵枢·大惑论》中云:“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”心肺两脏不足，心肺气虚就会使营卫之气不能及时向上宣达敷布，长时间滞留于肠胃之间，导致脑失所养而致健忘;肺主气，心主血脉，肺气不足则运血无力，血脉瘀阻，瘀血闭阻，蒙蔽清窍，则会出现认知功能障碍、善忘等表现。

《灵枢·经脉》:“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《灵枢·海论》中说:“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脑为元神之府，主司五脏六腑，行十二官之职。人之精神、意识、情感、记忆、思维、感觉和脏腑、经络、五官七窍、四肢百骸的功能活动皆在于脑，而肾为先天之本，主藏精，肾精充实，髓海盈足，则脑清神明，思维活动灵巧;反之髓海空虚、脑失所养、神无所主而出现认知功能障碍，即脑髓不足、肾精不实可引起执行、注意、记忆、语言、视觉空间能力和学习能力不同程度的损害。现代神经心理学研究显示［5］，执行功能对高级认知功能如行动计划、行为的控制及信息的组织、合成、概念化和处理都有很大的帮助，其损害会导致词语的流畅性、冲动的克制、解决问题的能力、认知的灵活性、抽象能力、精神运动的灵活性和工作的记忆受损。

《灵枢·平人绝谷》:“神者，水谷之精气也。”也就是说，水谷精气是神的物质基础。《灵枢·五癃津液别》:“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”脾气充足，运化有度，脑髓营养充足，神思聪慧。若饮食失节、思虑过度，致脾失健运，脾虚化源不足，神失所养，则可能出现倦怠嗜卧、耳目不聪、健忘等表现。肝居胁部，主疏泄，主藏血。《素问·玉机真脏论》曰:“春脉者肝也……太过则令人善忘。”春脉如弦，为肝气正常生发而成，如太过则是邪气过胜，肝之功能失常，发为善忘。《素问·藏气法时论》:“肝病者……虚则目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。”肝主藏血，肝血不足，血不养神，故耳目不聪，善惊易恐，注意力、视觉空间能力下降，冲动的克制受限。肝主疏泄，脾主运化，肝脾功能失调或五志过极而致疏泄运化失常，气血运行受阻而致瘀，津液代谢失常而生痰，日久致痰瘀互阻，上蒙清窍，损伤元神，则可能出现沉默寡言，词语、行动缓慢，认知的灵活性、抽象能力受损。

2.2 医家著作阐释

《诸病源候论·多忘候》提出:“多忘者，心虚也。心主血脉而藏于神，若风邪乘于血气，使阴阳不和，时相并隔，乍虚乍实，血气相乱，致心神虚损而多忘。”《诸病源候论·虚劳候》曰:“血极，令人无颜色，眉发堕落，忽忽喜忘……精极，令人少气噏噏然，内虚，五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘。”明·方隅《医林绳墨·健忘》卷三中曰:“有问事不知首尾，做事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《圣济总录·心脏门·心健忘》卷第四十三曰:“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愤，故志动乱而多忘也。”陈言《三因极一病证方论·七气证治》卷之八指出:“悲伤心胞者，善忘，不识人，置物在处，还取不得，筋挛……脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也。”成无己《伤寒明理论·蓄血》卷中述:“血瘀于下，以喜忘者;内经曰:血并于下，乱而喜忘者是也。”唐容川《血证论·健忘》卷六提出:“健忘者，适然而忘其事，尽心力思量不来，凡所言行，往往不知首尾，病主心脾二经，盖心之官则思，脾之官亦主思，此由思虑过多，心血耗散，而神不守舍，脾气衰，而意不强，二者皆令人猝然忘事也。”清·陈士铎《辨证录·呆病门》指出:“肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣。”《石室秘录·禾病》卷六提出:“痰势最盛，呆气最深。”认为其病机与痰、郁和脾虚有关。

2.3 现代学者认识

时晶等［6］分析中医证候与认知功能关系时发现，痰浊蒙窍患者各项认知功能均显著低于无痰浊蒙窍患者且程度越重，总体认知功能下降越明显，证明痰浊是其重要致病机制。田洪涛等［7］认为，血管性认知功能障碍病位虽在脑，但与心主血脉和心主神明的功能异常，肝、脾功能异常及肾精亏虚密切相关。初期以邪实为主，后期以正虚为主。张綦慧［4］等认为，卒中后出现的非痴呆性血管性认知功能障碍应属于中医学“呆病”之轻证，并指出其病位在脑，其本在肾，脏腑功能失调、气血失和为发病的重要基础，痰瘀内生、痹阻脑窍、毒损脑络则是发生发展的病机。孟令坡［8］等则认为其病性为“瘀”，是贯穿该病全过程的主要病理现象。陈忠义［9］等认为，血管性认知功能障碍病位在脑，肾虚精亏、髓海失充是其发病的基础，瘀、痰、浊阻闭清窍是发病的关键。

综上所述，非痴呆性血管性认知功能障碍的病位在脑，属本虚标实之证，其发生发展与心、肝、脾、肺、肾五脏功能正常与否密切相关，其本虚在于五脏之虚，标实在于五脏功能失司所产生的痰瘀浊邪，五脏之虚为致病之本，痰瘀浊邪内阻为致病之标;而肾为先天之本，肾虚则不能生精化髓，上充于脑，则脑髓渐空，脑失所养，神机失用;而痰瘀等浊邪壅阻脑络易化热生风，风火痰瘀夹杂，瘀血痰浊互结，蕴结壅积，败坏脑髓形体，致神机失用，渐成血管性认知功能损害。因其病变的可逆性，应在治未病思想指导下，早发现、早治疗，采用整体辨证，明辨五脏功能之虚实，针对病机处方择药，方可收效。

［1］Battistin L，Cagnin A．Vascular cognitive disorder．A biological and clinical overview［J］．Neurochem Res，2010，35(12):1933-1938．

［2］钱采韻．脑血管疾病与认知功能障碍［J］．中华老年医学杂志，2006，25(7):494-495．［3］血管性认识功能损害专家共识组．血管性认知功能损害的专家共识［J］．中华内科杂志，2007，46(12):1052-1055．

［4］张綦慧，张允岭，石玉如，等．无痴呆型血管性认知障碍的病因病机及证候学初步探讨［J］．天津中医药，2005，22(1):49-52．

［5］Galluzzi S，Sheu CF，Zanetti O，et al．Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease［J］．Dementia Geriatric Cognitive Disorders，2005，19 (4):196-203．

［6］时晶，魏明清，马福云，等．血管性认知损害的中医证候与认知功能的关系［J］．中西医结合学报，2011，9(10):1075-1082．

［7］田洪涛，曹晓岚．血管性认知功能障碍的中医治疗思路初探［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(1):79．

［8］孟令坡，罗清洁，范晓娟．从瘀论治血管性认知功能损害［J］．河北中医，2011，33(2):219-220．

［9］陈忠义，张发荣，李寅超．浅谈中医对血管性认知障碍的认识［J］．辽宁中医药大学学报，2007，9(2):33．

R592

A

1006-3250(2015)04-0378-02

2014-09-28

龙 燮(1976-)，男，四川人，主治医师，医学硕士，从事中医药防治脑血管病的临床与研究。