归脾汤在早产治疗中的临床应用

秦媛媛 秦奇瑞

（1.山西中医学院，太原030024 2.山西省吕梁市人民 医 院）

归脾汤出自宋代严用和《济生方》，为严用和据《黄帝内经》“二阳之病发于心脾”之理论而创制。本方以补养心脾为主，脾气健则气血生化之源充足，从而心血旺盛，主治脾失健运，心血不足所致惊悸怔忡、食少体倦诸症，脾气虚弱不能统血而见崩漏诸症亦可用本方治疗，即所谓“引血归脾”。元代危亦林《世医得效方》对此有所发挥，它载明原方所治诸症，又增补了治疗脾不统血而致吐血、下血。明代薛立斋《校注妇人良方》中补入当归、远志，形成了沿用至今的归脾汤全部成分。清代汪昂《医方集解》更扩充其适用范围，先后将它用于发热体倦，失眠食少，自汗盗汗，吐血下血，妇女月经不调，赤白带下，以及虚劳、中风、厥逆、癫狂、眩晕等见有气血两虚者。此方经现代研究发掘更扩充其适用范围，近年来有关归脾汤在早产治疗中报道日渐增多。

依据早产的阴道出血、不规律腹痛等临床表现，本病当隶属于中医学的“胎动不安”“滑胎”“小产”等范畴，中医学则认为“气主煦之，血主濡之”，母体得以维持腹中胎元生长，皆有赖于气血的滋养，故本病发生与气血不足关系密切，脾为后天之本，气血生化之源，气血充足则胎得滋养。若脾肾亏虚，气血不足，则胎必不安。且《妇人门》徐之才逐月养胎方云：“一月之时，血行否涩，不为力事，寝必安静，无令恐畏”。《妇人大全良方》巢氏言：“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，冲任经虚，乃致胞门不固。”又《格致余论》述：“劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。”《傅青主女科》论：“妊娠多怒堕胎。”故本病的发生亦与情志关系密切，所以治疗本病当从益脾、养气血为主，辅以安神定志。基于以上考虑，我们欲从归脾汤的历史效用及现代药理研究方面找到其发挥作用的依据。

归脾汤为四君子汤合当归补血汤加龙眼肉、酸枣仁、远志、木香而成，四君子汤主要为补气健脾药，当归补血汤主要为补气生血药，而本方则益脾生血、补血养心，使心脾相生，以达气血两旺之效。其中人参、黄芪大补脾气，白术苦温，素有“脾脏补气第一药”之称，健脾燥湿，茯苓益脾渗湿，炙甘草甘温，调中益气，正如吴鹤皋说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也”。当归配伍黄芪能益气生血，当归长于活血调经，则补中有行，滋而不腻，且引血归其当归之经。远志安神益智而解郁，能醒发脾气，酸枣仁味酸入肝经，龙眼肉甘温入心经，与当归配合，则能补血以滋心肝之阴。佐木香配酸枣仁，不但能醒脾气，又能调肝气、益肝阴而助心血，从而使本方具有木生火、火生土、从肝补心、从心补脾、藏血生血之功能。加之木香醒脾行气而调肝，从而使本方能从心、肝、脾三经并补。虽是心肝脾同治，但重在治脾，虽是气血并补之剂，但重在益气生血。因心主血，肝藏血，脾统血，三脏功能恢复则血自归经而诸症自愈。所以《沈氏女科辑要笺正》说：“归脾汤方确为补益血液专剂”。

现代药理研究对归脾汤的认识主要有：①对脾虚证的影响：四君子对过快、过慢两种胃肠运动异常具有双向调节作用，既能抑制乙酰胆碱、利血平、新斯的明等引起的胃肠运动异常兴奋，又能改善脾虚动物胃肠运动障碍［1］。②对消化系统的影响：可消除胃纳不佳、脘腹满闷及完谷不化、腹泻以及实验性脾虚模型动物的肠道充气和泄泻症状。③对血液系统的影响：研究显示一定剂量的当归补血汤对急、慢性缺氧状态下红细胞功能的改变有改善作用［2］。且有一定防治网织红细胞降低的作用［3］。血清药理学方法研究显示当归补血汤的含药血清有促进红系造血母细胞（CFU-E）和造血祖细胞（CFU-GM）增殖的作用，且随着含药浓度的增加克隆增殖数也不断增加［4］。另有研究发现，当归补血汤可使失血性、溶血性贫血的红细胞数、血红蛋白量增加，还可增加网织红细胞和骨髓有核细胞数［5］。魏吉全等［6］用复制小白鼠模型进行研究，结果表明归脾汤具有很好的补血作用。宋延平［7］用当归补血汤水煎浓缩液5～20g／kg，十二指肠给药能明显提高麻醉大鼠收缩压、舒张压平均值。④不良反应的研究结果表明：急性毒性实验表明其无明显不良反应［8］，在胎鼠器官形成期，经口服加味归脾汤，对母鼠无毒性作用，对胎鼠无致死致畸作用［9］。

近年临床研究显示，归脾汤应用于胎漏、胎动不安等妊娠病疗效显著。如葛建芬［10］在治疗胎动不安，证见面色不华，少气懒言，神疲乏力，食少心慌，舌淡苔薄白，脉细滑者，用归脾汤服药2剂后出血停止，下腹坠痛减轻，5剂后食欲大增，继续调养半月，后直至足月妊娠，未见异常。张燕青等［11］治疗胎动不安1例，孕妇妊娠4月，下腹部常有下坠感，偶有宫缩，辨证属气血不足，胎儿失养者，以归脾汤加味，9剂后小腹下坠感减轻，面色红润，脉滑有力，继服原方15剂后小腹无下坠感，精神转好，足月顺产一男婴。余逸南［12］治疗1例停经52d，下腹坠痛，腰酸、阴道少量暗红色血，精神高度紧张，症见形体消瘦，头晕恶心，神疲乏力，面色不华，少气懒言，食少心慌，舌淡苔薄白，脉细滑。证属心脾血虚，肾气不固者，用归脾汤合寿胎丸加减，服药2剂后出血停止，下腹坠痛减轻，继服5剂，食欲大增，诸症若失，嘱其少食多餐，保持乐观心态，继服中药调养10个月，后经随访得知足月顺产一女婴，母婴健康。马桂文教授［13］运用化瘀归脾汤（归脾汤加五灵脂、蒲黄、刘寄奴、益母草）、生血归脾汤（归脾汤加熟地黄、白芍、阿胶、鸡血藤）、温经归脾汤（归脾汤加艾叶、炮姜、鹿角胶、香附）、补肾归脾汤（归脾汤加川断、桑寄生、菟丝子、焦杜仲）治疗胎漏、胎动不安、滑胎。除此之外，还有归脾汤加减治疗妊娠子肿、经行头痛、缺铁性贫血、体质性低血压、便秘及膀胱气化无权之癃闭者。

总之，归脾汤的现代研究仍在继续，其适应证也在不断被发掘补充，临床遵循证同则治同的原则，严格按照中医辨证规律对早产患者进行治疗，是可以取得一定疗效的。近年来，中西医结合的治法在临床上应用越来越广泛，许多方药的治疗范围也在扩大，甚至出现老药新用，我们对归脾汤的再发掘也是希望其能在临床上得到更好地应用，使中医药可以更好地服务于患者，继承并发扬中医学的精华。

验案举隅

患者某，女，28岁，妊1产0，孕32＋3周时出现腰困，阴道见红，色淡质稀，小腹坠胀及不规律腹痛、腹憋，来诊时见面色不华，少气懒言，神疲乏力，食少心慌，舌淡苔薄白，脉细滑。入院给予硝苯地平片口服，后腹痛逐渐缓解，阴道停止出血，但2d后患者出现轻微头晕，测血压90／60mmHg，结合中医辨证为心脾气血两虚，给予归脾汤（白术15g，茯苓10g，黄芪15g，龙眼肉9g，酸枣仁15g，党参15g，木香6g，甘草6g，当归15g，远志10g），日1剂，早晚分服，2剂头晕减轻，连用3d后上述诸证消失。期间给予左侧卧位并持续低流量吸氧，留院观察1d未再发，治愈出院。妊娠至39＋6周时自然临产，再次入院，顺娩一女婴，3 250g，母婴体健。

按：患者素来体健，妊娠后阴血下注冲任以养胎元，以致阴血虚弱。胎体渐长，阴血更虚。来诊见诸证考虑为母体气血亏虚导致的胎漏、胎动不安，故重在治母病，母病去则胎自安。加之给予口服硝苯地平片后血管扩张，轻微血压下降导致脑部供血不足，出现头晕等不适，据其症状考虑为口服硝苯地平后加重其气血不足之证。给予归脾汤加减方口服以补气血、安胎元，因党参价格便宜且药材易得，补气补血作用不逊于人参，故本方予以替换，方中有远志、酸枣仁等安神药有助于提高患者睡眠质量，心神宁则胎自安。3剂后诸证悉除而停药，亦是中病即止，防止补益太过又致母体冲任不调。

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［3］李爱媛.四物汤等对青蒿琥酯所致网织红细胞降低的防治研究［J］.中医药研究，1996，4：59-60.

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［13］孙康，贺丰杰.马桂文教授运用归脾汤加味［J］.现代中医药，2011，31（6）：5-7.