空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗距骨颈骨折

刘恩雄　吴昌国

（扶风县人民医院骨科，陕西 宝鸡 722200）

空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗距骨颈骨折

刘恩雄吴昌国

（扶风县人民医院骨科，陕西 宝鸡 722200）

目的 探讨空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗距骨颈骨折的临床疗效。方法 选取2006年至2012年发生距骨颈骨折的12例患者，采用空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗，观察患者的骨折愈合及组功能恢复情况。结果 根据Marylan评分系统对后足功能进行评价，其中优9例，良3例。12例均达到骨性愈合，X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失，未出现缺血性骨坏死的情况。结论 空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗距骨颈骨折能够保护伤后距骨的血液供应，有利于骨折愈合预防骨坏死等并发症。

距骨；骨折；空心钉；骨折固定术；带血管骨移植

距骨颈骨折属于骨折中在临床不太常见的类型，但在距骨骨折中超过半数的患者属于该种类型［1］。今年来，随着社会发展，距骨颈骨折患者也逐渐增多，患者受伤原因大多由于外部重击引发足极度背伸，距骨颈与胫骨远端碰撞发生纵型骨折，除此之外也可能由踝关节旋转所引起。距骨颈骨折由于缺血而发生坏死的概率明显高于其他类型的骨折［2］，且易发生骨折不愈合的情况，因此收到骨科医师的重视。为了有效提高距骨颈骨折的临床治愈率，降低骨折不愈合和骨坏死的发生率，我院选取2006年至2012年发生距骨颈骨折的12例患者，采用空心钉结合带筋膜跗外侧血管蒂骰骨骨膜瓣移位治疗，疗效显著，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：选取2006年至2012年发生距骨颈骨折的12例患者，8例男性，4例女性；年龄22～61岁，平均年龄39.2岁。12例患者中，右侧7例，左侧5例。12例患者中致伤原因：砸伤3例，交通事故6例，坠落伤3例。合并其他伤3例，腰椎骨折1例，外踝骨骨折1例，盆骨骨折1例。骨折类型按Hawkins［3］法分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。伤情发生后至进行手术间隔时间最长5 d，最短2 h。

1.2方法：对合并的其他伤情进行对症处理，生命体征稳定后尽快采取手术。采取连续硬膜外麻醉方式，仰卧位，操作在止血带控制下进行。按照X线片及CT片上显示的距骨颈骨折粉碎的位置，分别采取前内、外两侧入路或内外联合入路方式，暴露骨折部位并手术切开复位，垫高患肢体侧臀部，正常侧半侧卧位，于跟腱和外踝间纵向做5 cm切口，经腓骨肌腱与拇长屈肌穿过暴露的距骨后结节，沿跟骨轴稍向前内侧15°～20°倾斜，平行植入2枚空心钉导针至距骨头软骨面下固定骨折端，C-臂透视下观察骨折位置，导针位置，植入2枚4.5 mm的钛质空心钉，活动见固定稳定，凿取带血管蒂的第一楔骨骨瓣、骰骨瓣行骨缺损处植骨。

1.3术后处理：手术完成后抬高患者的患肢，采用抗菌药物应用3 d，采取低分子右旋糖酐、川穹进行活血。手术切口痊愈后可根据情况采取戴支架部分负重，手术完成约3个月时X线片可观察到出现显著骨折愈合后可将外固定支架拆除。

2　结 果

12例患者均进行随访，随访为13～24个月，平均随访时间16个月。根据Marylan评分系统对后足功能进行评价，其中优9例，良3例。12例均达到骨性愈合，X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失，未出现缺血性骨坏死的情况。

3　讨 论

距骨颈骨折容易无法获得充足的血液供应有3个主要原因：①距骨表面由超过一半的关节软骨笼盖，没有黏着肌肉，距骨血管集中，大多数为距骨颈进入，容易产生损伤。②距骨为松质骨，受到损伤时由于被挤压而导致骨内部血管受损。③损伤及脱位严重。有报道显示：Ⅱ型发生坏死的概率高达20%以上，Ⅲ型若不积极对症处理，则发生骨成分坏死的概率超过70%［4］，除此之外因该部位大多由关节软骨笼盖，骨折牵累关节表面，无法达到有效骨折复位，以及距骨缺乏血液供应出现坏死导致坍塌，均引发损伤性骨关节炎，该类型并发症的出现概率在40%～90%［5］。所以，对该种类型骨折进行手术的重点为患处的复位以及促进关节功能恢复正常、提供充足血液供应、预防骨坏死发生。

带血管蒂骨瓣移位植骨，目的在于为发生骨折后颈体不连和发生坏死的骨体供应循环血液及新的成骨元素，用以加快骨折痊愈速度和促进坏死的组织恢复。距骨颈骨折发生后，如果没有特殊情况，该种转位的治疗方法都可在临床上采用。如果骨折为开放性，若在骨折刚发生时已进行充分清创，采取该种转位术仍然可以达到加速骨折愈合，预防发生骨坏死的作用。有研究显示，带血供骨瓣以及血管束植入坏死的骨组织内的两种方式，均可以供应骨组织新鲜血液，供给有利于新生骨成长的条件。将两种方式进行对比，带血供骨瓣移植提供的细胞种类远多于血管束移植，此外，还具备成活骨的直接诱导成骨和骨来源生长因子及骨形成蛋白的刺激作用，以及破骨细胞的协同作用。因此，与血管束移植相比，成骨反应更强、生长迅速、新生骨成骨量多。血管束植入后作用细胞明显较少，骨诱导作用不明显，因此成骨反应相对缓慢［6］。

因距骨的解剖位置特殊，不易观察，且由于其形态不规整，结合其血液供应的方式，手术入路的选取应当同时能够有利于复位且正常维持血液供应。手术开始前医疗人员应当仔细观察X线片及CT片，确认骨折产生的部位及粉碎的严重水平，首先选取粉碎的一侧作为入路，并且解剖出拟切取的跗骨瓣的血管蒂备用。若骨折复位的标志点无法确认，可同时做对侧切口，选取比较整齐的一侧骨折作复位的标志。

骨折复位固定后的稳定能够保证骨折尽快痊愈并促进关节功能恢复正常，选取合适的固定方法及材料的是保证稳定固定的重点。目前，较常使用的材料包括克氏针、镙钉、可吸收钉等。克氏针不具备较好的旋转能力，不具备折端加压功能且无法牢固固定，可吸收螺钉的钉体无法为患者提供足够的强度和抓持力来进行手术后的功能锻炼。本次研究选取4.5 mm直径的钛质空心钉，通过距骨后结节，经跟骨长轴约向前内侧15°～20°倾斜，平行植入2枚空心钉至距骨头软骨面下固定骨折端，内固定物在垂直于骨折线的同时又打入具有最大骨密度的为止，所以能够产生牢固固定的最优效果，本研究中12例均达到骨性愈合，X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失，未出现缺血性骨坏死的情况。

综上所述，对于移位性的距骨颈骨折，应当早期积极采取手术复位方式进行治疗，能够尽可能的保护伤后距骨的血液供应，同时采取稳定的内固定结合带血管蒂的骨瓣植骨，有利于骨折愈合预防骨坏死等并发症。

［1］宋会新，赵伟，李向利，等.空心钉内固定结合带血管蒂跗骨瓣植骨治疗距骨颈骨折［J］.河北医药，2012，34（3）:345-346.

［2］王晨霖，丛海波.距骨颈骨折的显微外科治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）:175-176.

［3］陈振光，张发惠，余国荣，等.带血管蒂跗骨瓣移位术修复踝及足部骨病损［J］.中华显微外科杂志，2003，26（3）:4-6.

［4］张焰祥，余国庆，周拥军，等.带筋膜外踝前动脉蒂外踝骨膜骨瓣的解剖及临床应用［J］.中华显微外科杂志，2003，26（3）:7-8.

［5］张秋林，王秋根，张少成，等.外固定支架联合带血管骨瓣植骨在距骨颈骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（5）:426-429.

［6］陈振光，张发惠.跗外侧血管蒂骰骨瓣移位术的临床应用［J］.中华显微外科杂志，1999，22（1）:22-24.

R683.42

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1671-8194（2015）18-0140-02