可调节缝线及丝裂霉素在小梁切除术中的应用

吴秋云 胥文革

（漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300）

可调节缝线及丝裂霉素在小梁切除术中的应用

吴秋云 胥文革

（漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300）

目的评价青光眼小梁切除术中应用可调节缝线及丝裂霉素的临床效果。方法对48例（51眼）原发性闭角型青光眼行小梁切除术，术中联合应用可调节缝线及丝裂霉素。术后观察并随访眼压、前房、滤过泡形态，视力及并发症发生情况。结果术后前房形态，眼压控制均取得满意效果。结论小梁切除术联合可调节缝线及丝裂霉素治疗原发性闭角型青光眼能很好维持术后正常的前房，且远期控制眼压及维持功能性滤过泡的效果良好。

丝裂霉素；可调节缝线；小梁切除术

青光眼是主要致盲眼病之一，其确切有效的治疗方法是降低眼压，而小梁切除术是最常用的降低眼压的手术方法。小梁切除术的实质是人造一条新的房水外引流通道。但常规小梁切除手术，早期低眼压、浅前房等并发症的发生，及后期滤过泡下瘢痕形成导致手术失败。近些年来小梁切除术中联合可调节缝线及丝裂霉素应用到抗青光眼手术中，从而减少浅前房、低眼压的发生及晚期滤过不畅。我们回顾2010年9月至2013年11月对原发性闭角型青光眼实行小梁切除术中联合可调节缝线及丝裂霉素，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院自2010年9月至2013年11月对确诊的原发性闭角型青光眼48例（51眼），男16例（17眼），女32例（34眼）。其中急性闭角型青光眼39例（39眼），慢性闭角型青光眼9例（12眼）。年龄48～82岁，平均63.5岁。所有患者均为首次行小梁切除术。手术前用药后眼压15～38 mm Hg，平均23.5 mm Hg，视力0.05～0.6。

1.2 手术方法：球后麻醉后间断性按压眼球，开睑器开睑，做上直肌牵引固定缝线，作以上穹隆为基地的结膜瓣，巩膜表面充分烧灼止血后，于角膜缘12点方位做以角膜缘为基地的1/2厚度4 mm×4 mm巩膜瓣，巩膜瓣下放置丝裂霉素（0.4 mg/mL）棉片1～3 min，100～150 mL生理盐水充分冲洗浸润区及结膜囊，3点或9点的角膜缘内1 mm做前房穿刺，放出少量房水后，行1 mm×3 mm小梁组织切除，并行虹膜根部切除。恢复虹膜及巩膜瓣，以10-0缝线固定巩膜瓣两顶角，经结膜面做巩膜瓣两侧切口处可调节缝线。将眼球筋膜及结膜瓣复位缝合固定。结膜囊注射地塞米松，包盖术眼。

1.3 放置丝裂霉素的原则：0.4 mg/mL丝裂霉素浸润棉片略大于巩膜瓣，置于巩膜瓣下，将巩膜瓣结膜瓣遮盖其上，以防伤及角膜上皮及其他部位结膜。根据年龄及结膜厚度决定棉片留置时间，一般1～3 min。

1.4 可调节缝线的方法及拆线原则：于巩膜瓣两侧各做一可调节缝线，即10-0尼龙线从近穹隆部结膜面进针后，到达巩膜瓣，自巩膜床侧进针，从巩膜瓣表面出针，打一个三环活结拉紧缝线，结膜面留长线端以供进行调节拆线。拆线原则：术后前3 d不拆除缝线，连续2 d眼压≥15 mm Hg，即拆除一根缝线，若仍连续2 d眼压≥15 mm Hg，再拆除第二根缝线。一般术后2周拆除可调节缝线。

1.5 术后处理及随访：全身及局部抗菌消炎，活跃瞳孔，观察术后眼压、前房、视力及滤过泡，根据情况拆除调节缝线及行眼球指压按摩。观察眼部情况，术后1周内每天1次，第2周到第4周每周2次，1个月后每月1～2次，以后3～6个月随访1次。

2 结 果

2.1 术后眼压：因术后1周以内眼压情况不稳定，未统计，患者1周后眼压均≤15 mm Hg，术后1个月，7例眼压≥21 mm Hg，术后2个月有1眼眼压为25 mm Hg，给予眼球按摩后眼压正常，术后3个月及半年，眼压均控制在正常范围。

2.2 术后前房：根据Spaeth浅前房分级法[1]：术后1周以内出现浅前房4眼，其中3眼为Ⅰ级，1眼为Ⅱ级，未见Ⅲ级。浅前房患者，经过散瞳加压包扎及甘露醇治疗后，前房均渐恢复。所有病例均无持续性浅前房发生。

2.3 术后滤过泡：术后滤过泡形态，根据Kronfeld的滤过泡分型标[2]：Ⅰ型为微小囊泡型，Ⅱ型为扁平弥散型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包馕型。其中I型和Ⅱ型为功能性，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能型。患者为术后6个月，其中，Ⅰ型21眼，Ⅱ型26眼，Ⅲ型4眼，无Ⅳ型。功能型滤过泡（其中Ⅰ型21眼，Ⅱ型为26眼），所占比率92.16%。

2.4 术后视力及术后并发症：术后随访3个月视力提高者10眼，不变32眼，减退9眼。术后无脉络膜暴发性出血、视网膜出血、恶性青光眼等严重并发症发生。

3 讨 论

传统小梁切除术是目前应用最多最广的一种抗青光眼滤过手术，降眼压效果肯定[3]。手术主要为了建立有效的滤过而降低眼压，但术后发生浅前房及后期发生滤过泡瘢痕化是导致手术失败两个主要问题。

本手术通过相对牢固的巩膜瓣缝合，迅速恢复维持正常的前房深度，防止术后早期（头3～4 d），由于房水过度流出而引起的低眼压，浅前房及脉络膜脱离等并发症。此外，由于巩膜瓣牢固缝合也可能引起滤过道早期愈合而致手术失败，术后2周内，如需要改善或增强滤过量，则可通过控制巩膜瓣缝线的松解或拆除的时间和数目，使房水流出量合适，甚至达到类似全层巩膜滤过术样的效果，防止由于巩膜瓣牢固缝合引起的急性眼压升高。因此，巩膜瓣可调节缝线的使用，既可以有效便捷的主动控制术后滤过量，又能通过适时的拆除调节缝线维持术后正常的功能性滤过泡以较好的控制眼压。

小梁切除术后滤过道的瘢痕形成是手术失败的一个主要原因。影响滤过道的瘢痕形成因素很多，其中最主要的是球结膜、眼球筋膜囊、巩膜表面组织成纤维增生致巩膜表面与结膜间瘢痕形成[4]。丝裂霉素作为抗代谢药物应用于临床，通过抑制药物作用区成纤维细胞的增生及胶原纤维的形成，从而抑制瘢痕形成，减少术后并发症，保持滤过通道的畅通[5-7]。但丝裂霉素的浓度及放置时间应合理，否则引起严重并发症，如：上皮延迟愈合、角膜溃疡、角膜穿孔及巩膜溶解的可能。因此，在手术过程中，要严格掌握操作规程，术后保护结膜瓣创缘，避免接触丝裂霉素，严格控制丝裂霉素的浓度和与巩膜的接触时间，去除丝裂霉素棉片后冲洗要彻底，保持手术安全[8]。

综上所述，丝裂霉素和可调节缝线的联合应用，相对严密的巩膜瓣缝合可有效地对抗丝裂霉素引起的早期一系列因滤过过强相对的并发症的发生。到结膜伤口愈合后拆除缝线，即可增加滤过功能，又可减少薄壁滤过泡和滤过泡漏的发生，能更有效地控制术后房水滤过水平，减少手术并发症[9]。二者起到相互制约作用，有利于功能性滤过泡形成和理想的眼压抑制。因此小梁切除术中联合可调节缝线及丝裂霉素可以更好的控制术后滤过水平，减少术后并发症，手术方法既不增加手术的复杂程度，又不需添加特殊设备和材料，是提高青光眼手术成功率较好的方法，值得向基层医院推广。

[1]吴振中,蒋幼芹.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1996:228.

[2]周文炳.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:405-422.

[3]李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:461.

[4]冯建辉,宋万玲.小梁切除术中丝裂霉素C和透明质酸钠的应用[J].国际眼科杂志,2005,5(4):782-784.

[5]Georgopoulos M,Vass C.Modifying subscleral fluid pressure in an experimental model of mitomycin C diffusion[J].Exp Eye Res,2002,75(6):677-681.

[6]Shin DH,Iskander NG.Long-term filtration and visual field outcomes after primary glaucoma triple procedure[J].Ophthalmology,2002, 109(9):1607-1611.

[7]Casson R,Rahman R.Long term results and complications of trabeculectomy augmented with low dose mitomycin C[J].Br J Ophthalmol,2001,85(6):686-688.

[8]王光洁,蒋华.丝裂霉素及调整缝线在小梁切除术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31(9):683-684.

[9]陈春明,孙红.可调节缝线复合式小梁切除术治疗难治性青光眼的效果观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32(11):769-772.

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1671-8194（2015）06-0085-02