“诸风掉眩，皆属于肝”的临床应用

丁自娟

（浙江省宁海县中医医院，浙江宁海315600）

“诸风掉眩，皆属于肝”的临床应用

丁自娟

（浙江省宁海县中医医院，浙江宁海315600）

诸风掉眩，皆属于肝临床应用

“诸风掉眩，皆属于肝”，出自《素问·至真要大论》篇，属于“病机十九条”之一，对后世中医学理论和临床影响颇深，被诸多医家用作“动摇、眩晕、抽搐”等风证的辨证纲要，至今还指导着临床实践。

1　“诸风掉眩，皆属于肝”浅析

“诸风掉眩，皆属于肝”中“诸”字，不是“凡是”或“所有”的意思，只作“多数”或“大多数”解。诸风，指多种风证。风，这里用以概括掉眩病证具有风类特点。掉眩，指肢体动摇不定和头目眩晕之类的证候。皆，是“同”、“同样”的意思，不能作完全、全部讲。属，是联系、有关的意思，有关联、有联系。全句意谓多种肢体动摇不定和头目眩晕的风证，大都与肝的病变有关。张介宾注云“掉，摇也。眩，运也。风主动摇，木之化也，故属于肝。其虚其实皆能致此。如发生之纪，其动掉眩巅疾，厥阴之复，筋骨掉眩之类者，肝之实也。又如阳明司天，掉振鼓栗，筋痿不能久立者，燥金之盛，肝受邪也；太阴之复，头顶痛重而掉瘛尤甚者，木不制土，湿气反胜，皆肝之虚也。故《卫气》篇曰“下虚则厥，上虚则眩，亦此之谓”（《类经·疾病类一》）。可见，肝虚、肝实均可导致掉眩之证，而掉眩之证涉及的范围也非常广泛。

掉眩之所以属肝，是因为肝为风木之脏，将军之官，罢及之本，肝藏血、主疏泄，主谋虑，在体合筋、开窍于目，在液为泪，在志为怒，在声为呼，筋、目之病为肝所主。肝体阴而用阳，主升主动，其病机极易化风动风。该条病机以言简意赅的论述，揭示出振摇、眩晕一类的病证从肝论治的重要性。掉眩概括了内风病的证候特点，所赅症状甚广，为临床辨证提供了极大的方便。人体内外、脏腑经络、组织器官，凡应动而动之太过，或不应动而见之动象者，均属于“掉”的范围。应动而动之太过，如四肢颤动、抽搐，两目上视或震颤，独头动摇等是；不应动而见动象，如肢体筋肉跳动，面肌抽动等。在临床上可广泛应用于肢体颤抖、抽筋、头晕等表现的美尼尔氏综合征、脑血管疾病、高血压、帕金森氏病等诸多疾病的治疗。

2　病案举隅

2.1病案1患某，女性，48岁，个体经营业主。2012年9月12日以“发作性眩晕3 d”就诊。该患近3年曾多次发作突发性眩晕，西医诊断为“美尼尔氏综合征”，经治疗好转。3 d前因劳累、生气再发。现症头晕较剧，如坐舟车，视物旋转，恶心、呕吐，耳鸣如蝉。经用西药山莨菪碱、安定、氟桂利嗪等治疗未见明显好转。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为风痰上扰之证。治拟平肝熄风、化痰开窍。方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏12 g，白术15 g，天麻1 5g，陈皮10 g，茯苓15 g，钩藤15 g，泽泻20 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，黄芩10g，桅子15 g，甘草6 g。水煎服。每日1剂。服至3剂已明显缓解。守方再服5剂，诸症悉解。

按：现代医学认为，美尼尔氏综合征是一种特发性内耳疾病，该病主要的病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。治疗以调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主。属中医学眩晕证的范围。该病例劳倦伤脾，水湿内停，积聚成痰，痰浊中阻，加之怒气伤肝，痰火夹肝阳上蒙清窍所致。今用半夏白术天麻汤健脾燥湿，平肝熄风，酌加钩藤以增强平肝熄风之效，郁金、石菖蒲通阳开窍，泽泻健脾化湿利水，黄芩、桅子清热泻火，甘草调和诸药。诸药协同，平肝熄风并化痰开窍，故疗效迅捷。

2.2病案2患某，男性，63岁，退休工人。2013年5月8日就诊。患高血压病10余年，素嗜烟酒，形体厚实。因近2个月来血压不稳定，前来就诊。时有头晕胀痛，每因劳累或情绪波动而加重，近1周来有心悸，轻度耳鸣，心烦，夜寐不安，口苦等。舌质红，苔黄，脉弦。辨证为肝阳上亢之证。治拟平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。天麻9 g，钩藤12 g，石决明20 g，栀子15 g，黄芩10 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，益母草15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，远志10 g，酸枣仁10 g，郁金10 g，淮小麦30 g。水煎服，每日1剂。服药5剂后，自觉头晕胀痛明显好转，夜寐转安，血压亦有所下降。上方再服7剂，基本稳定。

按：阳盛体质之人，阴阳平衡失其常度，阴亏于下，肝阳上亢，上冒清空，故发为头晕头痛，劳则伤肾，怒则伤肝，可使肝阳更盛，故头晕头痛加剧。肝旺则心烦易怒，肝火扰动心神，故夜寐不安，口苦、舌质红、苔黄、脉弦皆是肝阳上亢之征。故以天麻、钩藤、石决明平肝熄风，栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致偏亢，益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，茯苓、夜交藤、远志、酸枣仁安神定志，淮小麦养心除烦，郁金行气解郁。诸药合用，共达平肝潜阳，滋养肝肾之目的。

2.3病案3患某，男性，74岁，农民。2010年10月13日就诊。平素较为操劳，偶发头晕，均能自愈。1周前劳累后出现头昏乏力，起则恶心，休息后未能缓解，伴耳鸣，少寐多梦，右半身麻木。舌质红，苔少，脉弦细。头颅CT提示“左侧基底节区腔隙性脑梗死”。辨证为肝肾阴虚，肝阳上扰之证。治拟滋阴潜阳，镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝30 g，生赭石30 g（先煎），生龙骨15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），生龟板15 g（先煎），生白芍15 g，玄参15 g，天冬15 g，川楝子6 g，柴胡15 g，白芍10 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂。服药5剂后，自觉诸症减轻，但耳鸣仍无明显好转。上方加熟地黄20 g，山萸肉10 g。继服7剂。自诉耳鸣明显好转，头晕、乏力减轻。守原方加减，共服药20余剂，诸症悉解，健康如初。嘱其调节生活节奏，保持心情愉快，遇事不急不躁，注意劳逸结合。患者遵医嘱，至今健康。

按：年老肾精亏虚，又加操劳过度，伤骨损髓，脑髓失充，故眩晕时作。肾水亏于下，肝阳亢于上，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故发为头昏、耳鸣、偏身麻木，肾阴不足，心肾不交，则少寐多梦，舌质红、苔少、脉弦细为肝肾阴虚之象。方中重用牛膝、赭石为君。牛膝最善引血下行，重用牛膝，可以将随风上逆之血引而下行，令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血，石体质重而下行，善于平定上逆之挟血肝风。两药相伍，一刚一柔，主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板，最善滋阴潜阳。龙、龟、牡蛎皆水中之物，而入药皆用其骨，故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急，玄参、天冬善养阴而清热，诸药共用为臣。方中川楝、柴胡、白芍疏肝柔肝，故用为佐药，生草调和为使。复诊加熟地黄、山萸肉以补益肝肾。诸药同用，共奏镇肝熄风、滋阴潜阳之功。

2.4病案4患某，女性，38岁，2012年11月16日就诊。反复失眠1年余。入睡困难，多梦易醒，平素心情抑郁，心烦胸闷，时有叹息，多方求治无果，病情逐渐加重，服用艾司唑仑2片，每晚睡眠3 h许。现症头痛目眩，口燥咽干，两胁作痛，乏力神疲，烦躁易怒，形体消瘦，精神不振，纳呆口苦，头、手颤动，月经不调，舌尖红，苔薄黄，脉弦。辨证为肝郁不疏，虚风内动，上扰心神。治拟疏肝健脾、安神熄风。方药：逍遥散加减。柴胡10 g，白芍10 g，甘草10 g，茯苓15 g，当归15 g，白术15 g，天麻15 g，钩藤15 g，石决明30 g，夜交藤15 g，牡丹皮15 g，栀子15 g。水煎服，每日1剂。服药5剂后，自觉诸症减轻，失眠稍好转。上方加淮小麦、灵磁石各30 g。继服7剂，睡眠好转，头手颤动及乏力均见轻，纳食增加，心情舒畅。予原法出入，再服药2周，以巩固疗效。

按：该患者以失眠为主症，应属中医“不寐”的范畴。患者心情抑郁，肝失条达，肝郁抑脾，耗伤心气，营血暗耗，心失所养，神失所藏，致心神不安，肝气横逆，致头痛、目眩、胁痛等证随之而起。其头手震颤，正合“诸风掉眩”之意，属虚风内动之象。故治疗拟疏肝健脾，宁心安神，佐以平肝熄风之品而获良效。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，甘草益气补中，缓肝之急，牡丹皮、栀子清肝经郁热，加上天麻、钩藤、石决明平熄肝风，夜交藤、淮小麦养心安神，灵磁石镇静安神。诸药同用，共奏疏肝健脾，安神熄风之功。

3　小结

风在中医学中有内风和外风之分。“诸风掉眩，皆属于肝”，本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，内风是脏腑变化导致的病变，因其特点与风类似，所以称内风，并认为与肝密切相关，乃有肝风之称。临床上，凡是见到有抽搐、眩晕等表现，皆可以风辨治，并将其与肝联系起来考虑，但应注意证有虚实之别。如肝热生风，肝阳化风、肝郁生风等为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃肾病及肝。临证时均按上述不同的证候与病机进行辨证，分别采用凉肝化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋肾平肝等治法。中医认为，风性“善行而数变”，并可挟湿、挟热、挟寒，在临证时切不可掉以轻心，仍需辨证明确治疗及时得当，方不致有误。综合以上病案，因临床表现都有掉或眩的证侯，所以都从风辨治，并追本溯源求之于肝，取得满意疗效，可见，深刻理解“诸风掉眩，皆属于肝”对风证的辨治具有重要的指导意义。尤其值得强调的是，一般只认为肢体异常动象才属风象，目前有观点认为这是一种片面的看法，实际上人体内脏也有异常动象存在，它同样与风与肝密切相关，如心动过速，肠鸣亢进，呼吸急促等亦与肝风相关，在辨证治疗中考虑风和肝往往可提高疗效，甚至取得意想不到的效果，对这一点笔者还有待在临床中进一步体验。

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A

1004-745X（2015）01-0182-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.075

2014-08-01）