栗德林治疗类风湿关节炎的临床经验

沈艳莉，栗德林

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035;2.北京同仁堂中医医院，北京 100051)

栗德林治疗类风湿关节炎的临床经验

沈艳莉1，栗德林2△

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035;2.北京同仁堂中医医院，北京 100051)

栗德林教授认为类风湿关节炎属于中医“历节”范畴，初起为正气不足、卫外不固、营卫失调、风寒湿热之邪侵袭，阻滞经络，使气血运行不畅。日久内合五脏，脏腑亏虚，痰浊瘀血内生，耗伤气血，损伤正气，正邪胶着难解。治法初当祛风除湿散寒清热、舒经通络、调和营卫;久痹重补、扶助正气为主，合化痰活血、祛风散寒除湿清热通络之法。风寒湿痹基本方为自拟二龙蠲痹汤，脾虚湿盛加苓桂术甘汤，正虚热盛用木防己汤，湿热盛兼虚用当归拈痛汤。

类风湿关节炎;中医治疗;临床经验

栗德林教授研习探究中医内科50余年，临床教研经验丰富，主攻中医内科疑难杂症，临床疗效显著，现仅就其治疗类风湿关节炎临床经验作一初步探讨。

1 病因病机

栗德林认为，类风湿关节炎属于中医“痹症”范畴中的“历节”，其发生是由于正气不足、腠理不密、卫外不固、营卫失和、风寒湿热之邪乘虚而入，阻滞经络，使气血运行不畅。其发展是由于内舍合于五脏，脏腑功能失调，痰浊瘀血内生，久而耗伤气血，损伤正气，正虚邪实夹杂，缠绵胶结难解而成顽疾。

2 治则治法

基于栗德林初起营卫失和、风寒湿热虚乘，久则内伤脏腑、痰瘀互结、正气亏虚的认识，其相应治则治法为初起祛风除湿散寒清热、舒经通络、调和营卫;久痹重补、扶助正气、补益气血为主，化痰活血、祛风除湿散寒清热、舒经通络为辅。

3 典型病案

案1:马某，女，58岁，2013年8月15日初诊:既往类风湿关节炎病史20余年，近1周加重。现两肘膝以下小关节均疼痛呈针刺样，手指关节变形，肩及腰背亦痛，遇寒加重，查血沉、C反应蛋白均升高，舌暗红苔薄白，脉沉细。辨证属风寒湿阻，治宜祛风散寒除湿、通络止痛。自拟二龙蠲痹汤加减:穿山龙20 g，地龙15 g，生龙牡各15 g(先煎)，秦艽15 g，桂枝12 g，防风10 g，川羌活12 g，威灵仙20 g，乌蛇15 g，木通12 g，鹿衔草15 g，金雀根30 g，制川乌12 g (先煎)，茯苓20 g，雷公藤12 g(先煎)，鸡血藤20 g，生晒参12 g，牛膝20 g，路路通15 g，木瓜20 g，水煎服21付，每日2次。

2013年9月5日二诊:关节痛、肩背痛减轻，舌淡红苔薄白，脉沉细，继服前方21付。

2013年9月2日三诊:周身基本不痛，关节变形同前，舌脉同前，血沉、C反应蛋白基本正常，继服前方14付巩固。

案2:宁某，女，52岁，2013年8月29日初诊。30余年前因产后受冷风，全身关节、肌肉疼痛，诊断为类风湿关节炎。现周身关节疼痛，小关节为重，肌肤疼痛，腰腿疼痛，行走无力，畏风寒，舌暗苔薄白，脉沉细。辨证属风寒湿阻、气血不足，治宜祛风散寒、除湿止痛、补益气血。自拟二龙蠲痹汤加减:地龙15 g，穿山龙20 g，秦艽15 g，威灵仙20 g，防风10 g，生晒参10 g，乌蛇15 g，黄芪50 g，当归15 g，川芎10 g，熟地20 g，赤白芍各15 g，鹿角胶10 g(烊化)，木通12 g，海桐皮15 g，元胡15 g，忍冬藤15 g，雷公藤12 g(先煎)，鸡血藤20 g，透骨草15 g，水煎服14付，每日2次。

2013年9月12日二诊:周身疼痛减轻，背部发板发凉仍畏寒，舌淡红苔薄白，脉细。前方去元胡、忍冬藤、防风、鸡血藤，加桂枝12 g、茯苓20 g、白术15 g、炙甘草10 g，继服7付。

2013年9月19日三诊:周身基本不痛，不畏寒，舌淡暗少苔，脉弦细。前方去鹿角胶、木通、茯苓、白术、甘草，加山茱萸15 g、豨莶草15 g、鸡血藤20 g、桑寄生15 g，继服7付巩固。

按:栗德林基本方用自拟二龙蠲痹汤(穿山龙、地龙、生龙牡、秦艽、桂枝、威灵仙、苍术、羌活、人参、防风、乌蛇、泽泻)祛风除湿散寒、通络止痛，并酌加调和营卫、益气扶正之品。久痹痛缓则益气养血、健脾补肾为重，酌合活血化瘀、祛风除湿、散寒通络之品。

4 小结

类风湿关节炎(RA)是以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯外周关节，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失，其他系统如肺、心、神经、血管、眼等亦可受累。在RA自然病程中，5～10年致残率为60%，病程30年的致残率为90%，伴关节外表现者5年生存率仅为50%。西医药物治疗主要为非甾体抗炎药、糖皮质激素和甲氨蝶呤等及一些生物制剂，其中有些药物有不同毒副作用［1］。RA总属中医“痹症”范畴。栗德林认为，RA日久与张仲景《金匮要略》中“历节”描述“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”更为贴近。痹症发生如《灵枢·五变》云:“粗理而肉不坚者，善病痹。”《类证治裁·痹症》亦云:“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”栗德林认为，正气内虚、营卫失调、风寒湿热外袭导致RA的发生。而痹症日久，如《素问·痹论》云:“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾;筋痹不已，复感于邪，内舍于肝;脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”RA的发展、关节变形、内脏受损则是由于五体内合五脏、由表及里、由浅入深的过程。久痹内合五脏，脏腑功能失调，痰浊瘀血内生，阻滞关节经络，外损五体腠理，病情加重而反复。而脏腑内损、正气亏虚、气血不足、肝肾亏虚则更是久痹病机的重点。栗德林治疗痹症始终强调“久痹必虚”、“久痹治虚”。他治疗风寒湿痹的基本方为自拟二龙蠲痹汤，其中用穿山龙、地龙舒筋活血、化痰祛风;秦艽、威灵仙、羌活、防风、桂枝祛风除湿、通络止痛;乌蛇祛“顽痹诸风”;苍术、泽泻燥湿利湿;生龙牡软坚散结;人参补气生津，营卫失调常用桂枝、白芍调和营卫，常加桃仁、红花、当归、川芎、赤白芍、鸡血藤活血养血祛风;白芥子、薏苡仁、木通、木瓜化痰利湿通经;土鳖虫、全蝎逐瘀祛风通络。RA日久关节痛甚变形，则加生熟地、山茱萸、仙灵脾、仙茅、桑寄生、杜仲、肉苁蓉、炮附子等补肾温阳;鹿衔草、老鹳草、青风藤、海风藤祛风透骨通络;蜈蚣、僵蚕、蜂房息风化痰散结;黄芪补气固表;苍耳子散风寒、祛风湿;麻黄辛温散寒;制川乌祛风除湿、温经止痛。《金匮要略》载:“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”即用川乌止痛作用好。雷公藤祛风除湿、消肿止痛。现代药理研究表明，雷公藤具有抑制免疫和抗炎作用。脾虚湿盛则加苓桂术甘汤健脾化湿。正虚热邪偏盛用《金匮要略》之木防己汤补虚扶正、清热发表。湿热偏盛兼正虚用《医学启源》中当归拈痛汤利湿清热、疏风止痛，兼以益气养血、扶正驱邪。栗德林认为RA久痹，终须在益气养血、补益肝肾、扶助正气的基础上，祛风散寒除湿清热、通络止痛方见疗效。

综上所述，栗德林认为RA所属痹症为营卫失调所发，正气内虚所引，脏腑失调日深，痰浊瘀血内结，正邪胶结难解，治必调和营卫、扶助正气，酌加袪邪通络方可缓急止痛，起沉疴之疾。

［1］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:2708.

R593.22

B

1006-3250(2015)01-0097-02

2014-10-19

△指导老师

沈艳莉(1971-)，女，北京人，副主任医师，医学硕士，从事中医治疗内科疑难、危急重症的临床与研究。