试析《内经》三焦的歧义*
2015-01-24马作峰姜瑞雪牛志尊张六通
马作峰，姜瑞雪，黄 密，牛志尊，王 平，张六通
(湖北中医药大学，武汉 430065)
试析《内经》三焦的歧义*
马作峰，姜瑞雪Δ，黄 密，牛志尊，王 平，张六通
(湖北中医药大学，武汉 430065)
《内经》三焦的概念有四:作为六腑的三焦，作为食物在体内消化、吸收、排泄的3个部位，经络学说中的手少阳三焦经和病症名称。三焦的功能散见于《内经》多个篇章，从《内经》原文可以推断三焦当有形有质。关于三焦的脏腑相合理论，既说“肾合三焦膀胱”，又说三焦“是孤之腑”，不与其他脏器合。《内经》有关三焦的歧义性，催生了后世众多医家针对三焦的学术争鸣，在一定程度上补充、丰富、完善了中医基础理论。
《黄帝内经》;三焦;歧义
“三焦”一词首见于《内经》，由于《内经》没有关于三焦形名的详细描述，这就造成了后世医家对三焦名义产生了巨大分歧，有关三焦实质、功能和形态的争鸣，经千余年而无定论。本文试对《内经》有关三焦的歧义作简要梳理和分析，希望能对同道理解三焦理论之涵义有所裨益。
1 《内经》三焦概念的歧义
《内经》之论三焦主要有4种含义［1，2］:一是作为六腑的三焦。《素问·灵兰秘典论》:“三焦者，决渎之官，水道出焉”，将三焦与其他脏腑并列讨论，合称“十二官”，并指出其功能是运行水液。二是作为食物在体内消化、吸收、排泄的3个部位。《灵枢·营卫生会》:“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉”，认为三焦是水谷入胃后化为营卫、津液，从胃外出的3个出口或管道;三是经络学说中的手少阳三焦经。《灵枢·经脉》描述了手少阳三焦经的循行部位:“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……至目锐眦。”四是病症名称。《灵枢·邪气脏腑病形》云:“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则为水，留即为胀。”
2 后世关于三焦的训解
为准确理解《内经》建立的三焦理论，后世对“三焦”一词做出了多种训解，比较有代表性的有三种:一是以火训焦。《说文》:“焦，火所伤也。”巢元方《诸病源候论·五脏六腑病诸候》:“谓此三气，焦干水谷，分别清浊，故名三焦”，将三焦与相火联系起来，认为三焦是从肾上分发而出的先天少阳之火，可以推动各部之气化，化生水谷精微;二是以躯体组织训焦，但对“焦”之所指又有区别。日·玄医《难经疏证》云:“凡骨肉藏府空隙之会，总谓之焦。”虞抟说:“三焦者，指腔子而言，总曰三焦。”唐容川提出“焦”通“膲”，认为膲为体内肉质脏器，将人身之膜膈称为三焦;三是以元训焦，如杨玄操说:“焦，元也，天有三元之气，所以生成万物，人法天地，所以亦有三元之气，以养人身形。”此三说见仁见智，后世医家褒贬不一，为三焦理论的争鸣提供了巨大空间。
3 脏腑相合理论的分歧
《内经》各篇对三焦概念和功能的分歧还体现在脏腑关系等方面。如《灵枢·本输》云:“三焦者……属膀胱，是孤之府也”，认为三焦是孤立的一腔之大腑，不与其他脏器相合;《灵枢·本脏》又谓:“肾合三焦膀胱”;在经络学说中又言手少阳三焦经与手厥阴心包相络属、互为表里。可见，《内经》之三焦有的是指单一的脏腑，是体内水液运行之通道;有的又将三焦一分为三，上中下三焦分别具有3种不同的功能;有的与肾相关，有的又与心包互为表里。虽然这些不同篇章的“三焦”二字所表达的含义并不完全相同，但对初学中医以及望文生义者来说难免疑窦丛生。
4 三焦形态的分歧
《内经》虽然未明言三焦有形质，但从其对三焦的论述中可以推断出三焦当有形有质。《灵枢·本脏》:“密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓;皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱结也。”认为三焦的结构和形态特征具有厚、薄、直、结等差异。《灵枢·论勇》中说:“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵。”指出三焦有理纵、理横之分。可见，《内经》将三焦作为脏腑，并赋予其相对完善的实体器官的内涵，三焦不仅有名称而且有形质。
但对三焦具体的形态，《内经》又缺乏详细描述。《灵枢·经脉》中有手厥阴心包络“历络三焦”，手少阳三焦经“循属三焦”等内容，而这些经络究竟是如何联络三焦的?三焦的厚、薄、直、结、理纵、理横究竟是何种形态等均缺乏详尽描述，以至于在《难经》提出三焦“有名无形”理论之后，引来后世层出不穷的新观点和新言论。
5 三焦功能的分歧
《内经》有关三焦的功能散见于《素问》《灵枢》等多个篇章，且各篇的认识并不完全相同，概要言之有以下几种。
5.1 决渎之官
《素问·灵兰秘典论》:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”说明三焦是调节水液代谢的器官，有疏通水道、运行水液的作用。三焦功能失常最容易导致水饮痰湿的蓄积，所以历代医家均将调理三焦作为治疗水肿的重要手段。张景岳在《类经·藏象类》中说:“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脘;下焦不治，则水乱二便。”认为水肿病的主要病机是三焦不治，这显然是基于《内经》三焦的“决渎”功能。后世对三焦功能的讨论，大多集中在水液代谢方面，与上述两篇的论述有关。
5.2 生营气，化糟粕
《素问·六节藏象论》:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”此处所云之三焦是参与水谷消化吸收和糟粕排泄的器官，是营气化生的场所。《难经·三十一难》继承了《内经》三焦的这一功能:“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”将三焦传化水谷的功能高度概括为“水谷之道路”，认为水谷必须以三焦为场所，才能转化为水谷之精气。
显然《难经》对三焦传化之府的认识，比《内经》表述得更为明确，《内经》虽言三焦参与水谷的消化吸收，但并未明确表明其分工。《难经》则以“水谷之道路”言其功能，虽然表述更为清晰，但也因此而产生了新的问题。若仅从字面来看，三焦既然是水谷之道路，就应该直接接触水谷，但由于直接接触水谷的另有胃肠等脏腑，所以后世解释“水谷之道路”时，更强调三焦运行的是津液、元气等水谷代谢的产物，而非运行水谷本身［3］39。所以，《内经》和《难经》关于三焦传化之府的认识，还是有一些不同。
5.3 上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎
《灵枢·营卫生会》:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，指出上焦具有输布营养物质的作用，将心肺布散水谷精微的功能，用“雾”字表示，其实质是高度概括了心主血脉、肺主宣发肃降的生理功能。该篇还详细描述了中焦腐熟水谷的过程:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉。”指出上焦负责水谷的消化，故曰“中焦如沤”。《灵枢·决气》说:“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，进一步明确了中焦还是血液化生的场所。《灵枢·营卫生会》:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”，说明下焦的主要功能为传导糟粕，排泄二便，从大肠排出大便，从膀胱排出小便，故曰“下焦如渎”。
《难经·三十一难》沿袭了《灵枢·营卫生会》的基本思想:“上焦者……主内而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也。”《内经》《难经》的描述相互补充，构建了一个相对完整的水谷消化、吸收、排泄的生理过程。在这个过程中，上焦负责摄入水谷、布散精微，中焦负责消化食物、吸收精华，下焦负责排泄代谢废物。三焦分工合作，共同完成食物的消化吸收，这是中医学重要的新陈代谢理论。
5.4 三焦出气
《难经·三十八难》:“所以府有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气。”《难经·六十六难》:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，明确指出人体之元气通过三焦经历五脏六腑，到达全身各处，后世据此认为三焦运行元气之说是《难经》的首创［4］。其实三焦通行元气的功能，在《灵枢·五癃津液别》中已初见端倪:“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者，为液。”此处三焦所出之气，若仅以“温肌肉，充皮肤”的功能而言，似乎与卫气吻合，但其后紧接“为其津，其流而不行者，为液”，这显然是指水谷精气，表明水谷精气能够通过三焦转化为津液，说明三焦是将水谷精气转化为元气、精血、津液等精微物质的场所，提示三焦具有主持气化的功能，可见三焦运行元气的功能是起源于《内经》，《难经》只是做了更明确的表述而已。
5.5 受五脏浊气，为传化之府
《素问·五脏别论》云:“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”认为三焦是“传化之府”，可以排泄五脏代谢产生的浊气。五脏大多不与外界相通，五脏代谢产生的浊气只能靠六腑转运，三焦作为排泄的通道，自然要参与浊气的排出。五脏浊气的排泄主要途径是汗液和二便。汗的排泄与上焦肺关系密切，大便的排泄与上焦肺、中焦脾胃和下焦大肠均有关联，小便的排泄与上焦肺、下焦肾和膀胱有关。
综上所述，《内经》各篇对三焦功能的认识并不一致，但其功能之间有些又具有连贯性，如“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是三焦实现“传化之府”和“三焦出气”的具体机制;三焦“受五脏浊气”后，又要通过其“决渎”进行排泄等。后世医家大多采取兼收并蓄的模式，将《内经》各篇所述之功能汇总归纳，并加上各自的理解，最终形成了相对完善的三焦理论。
6 结语
《内经》有关三焦的歧义性，催生了后世众多医家针对三焦的学术争鸣，为了使三焦理论具有完整、系统和自洽性，历代医家均投入了大量精力，试图从不同角度分析探讨先贤的论述，这就在一定程度上补充、丰富、完善了中医学的基础理论。
限于人们认知水平和当时所处社会文化现状，《内经》三焦理论确实存在一些模糊不清的地方，这无疑是中医学术体系中的缺憾，但也为后世医家的拓展发挥提供了契机。从历史的角度看，三焦理论的瑕疵和疏漏，反而成为历代医家推动中医学不断发展的缘由和动力。
［1］王洪图.内经［M］.北京:人民卫生出版社，2000:480-481.
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［3］柯新桥.对《中医学基础》中有关三焦论述的商榷［J］.成都中医学院学报，1980(5):50-51.
［4］王河宝.三焦生理功能论［J］.江西中医学院学报，2011，23 (2):23-25.
R241.8
A
1006-3250(2015)01-0016-02
2014-10-17
湖北省教育科学“十二五”规划基金项目(2014B100)-以着重培养学生中医临床思维能力和动手能力为主的中医基础课教学实践研究。
马作峰(1967-)，男，河南南阳人，教授，医学博士，从事藏象学说及其应用研究。
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姜瑞雪，Tel:18827653258。
