谈医学生涯中部分难忘的病例（四十八）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例（四十八）

陈在嘉

病例90 扩张型心肌病，陈旧性前壁心肌梗死

患者女性，21岁，未婚。心慌、气短已1年7个月。患者于1982-01-16下夜班无任何诱因，突然心前区疼痛，不放射，并胸闷憋气，大汗淋漓手脚冰凉。无头晕，发冷，咳嗽；胸痛持续约10 h。住佳木斯医院。心电图示急性前壁心肌梗死。当时血压测不出。经静脉输“脉通”、丹参，服双嘧达莫、双氢克尿噻等。心电图及血清酶均符合急性心肌梗死衍变过程。住院3个月，出院后一直在家休息，体力较病前明显下降。不能胜任一般工作，只能做轻家务，如洗碗亦心慌、气短、乏力，未再发作心前区疼痛。1983-04因发热咳嗽，肺部感染，又住该院。心电图ST段抬高疑室壁瘤，测两上肢血压不清楚，考虑“大动脉炎”。不觉头痛、头晕，无咯血。一直服用地高辛0.25 mg/d，双嘧达莫、丹参、普萘洛尔、双氢克尿噻。为进一步诊治于1983-08-16入本院。

既往健康，否认关节病和咽痛史，患者生长居住于佳木斯，未到过外地。15岁月经来潮，量正常。父于4年前死于工伤，同年母死于“胃癌”。二姐和二兄均健康。无家族遗传病史。

入院查体：体温36℃，脉搏82次/min，呼吸平稳，发育营养正常，自由体位，皮肤无黄染，表浅淋巴结不大，头部五官端正，唇无紫绀。颈静脉无怒张，颈动脉无血管杂音，甲状腺不大，胸廓对称，无畸形，两肺清晰，心界向两侧扩大，心率82次/ min，偶有早搏，心尖有3级吹风样收缩期杂音，P2＞ A2，P2亢进分裂、腹软，肝在右肋下1.5 cm，质软，无压痛，脾未及，四肢活动正常，无浮肿，无杵状指趾。四肢血压：右上肢90/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），左上肢100/90 mmHg，右下肢170/100 mmHg，左下肢140/100 mmHg，双桡动脉及左下足背动脉搏动较弱。生理反射正常，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、便常规正常。红细胞沉降率8 mm/h。血电解质，血糖，总胆固醇（3.53 mmol/L），天冬氨酸转氨酶，谷丙转氨酶，尿素氮，二氧化碳结合力均正常。抗心肌抗体1：4。X线心脏相：肺无实变，两肺血大致正常。心脏呈二尖瓣型，肺动脉段稍膨隆，左心房、室增大。记波显示左心室段心尖部位搏动明显减弱，心胸比率0.62，以扩张型心肌病可能性大。心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞。超声心动图：左心室明显增大，左心室舒张末期内径70 mm，左心室流出道增宽50 mm，室间隔收缩期增厚率降低，运动幅度弱，室间隔厚度正常下限，左心房增大，未见明显室壁瘤表现，肺动脉瓣a波低平，阳性所见，符合扩张型心肌病，肺动脉高压。放射核素心血池扫描：心腔及大血管显影不正常，右心室腔轻度增大，左心室腔扩大显著。放射性分布在左心室较右心室浓集，清除较慢，提示扩张型心肌病可能性大，左心室清除功能减退。血流图：双侧脑血流、双侧腿部血流正常，两侧前臂及双侧手指除重搏波不明显外，余大致正常。患者带来1982-01在当地做的心电图及血心肌酶生化指标符合急性心肌梗死（涉及V2～5导联）的衍变过程。为进一步确定诊断，原拟做冠状动脉和左心室造影，不巧导管指引钢丝未到货，故未能造影。

入院后予用地高辛、双嘧达莫、硝酸异山梨酯片、硝苯地平、维生素C、普萘洛尔，间断用双氢克尿噻，心率减慢至70次/min，已无明显气短，1983-11-13带药出院。出院后患者未再来院复查。

本例患者起病当时心前区剧痛，血压下降，根据已有的检查资料，急性心肌梗死可以确定。心肌梗死一年多以后，无明显室壁瘤征象，但左心室明显扩大，左心室流出道增宽，左心房、右心室轻度大。年轻女性患者未合并高血压、高血脂、糖尿病及吸烟等危险因素，不至于冠状动脉有明显粥样硬化病变，血管痉挛虽常发生有病变部位，但也见于

无病变的冠状动脉，患者发病是早晨6时，是痉挛易发作时间，但患者心脏明显扩大似心肌病。如冠状动脉轻度病变，痉挛，虽发生心肌梗死，尚不至于发生缺血性心肌病。患者未婚，不需用避孕药，可以排除避孕药引起的血栓。患者病前无情绪激动，可以排除应激性心肌病，此病在短期心肌即能恢复。患者发病前无发热感染，故不像急性病毒性心肌炎致心电图及血清心肌酶的改变，继以心脏扩大。患者来自黑龙江省，但非克山病流行区。克山病急性发作时心电图可表现为急性心肌梗死，血压降低，急性期后可遗留慢性心肌病。当时即在流行区克山病已极少见。是否能排除散在克山病？另一可能患者原有扩张型心肌病，冠状动脉血栓栓塞引起急性心肌梗死。患者有肺动脉高压是否肺小动脉曾有栓塞病变。对此患者出院诊断为扩张型心肌病，陈旧性心肌梗死。以后未再来院，当年的检查有欠缺，未能查冠状动脉左心室造影，放射核素心肌扫描，磁共振心肌扫描，这例也是我一直带有疑团的患者。

2015-01-08）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.019