老年高血压的降压目标和药物选择

吴海英

述评

老年高血压的降压目标和药物选择

吴海英

老年高血压人群中单纯收缩期高血压、脉压增大、直立性低血压、血压波动大更常见。老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病。老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量，最大限度的降低心血管事件和死亡的风险。各种指南均对老年高血压降压目标做出相应的推荐意见。老年高血压患者降压治疗中常用的5类降压药物均可以选用，但更强调个体化，根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物，避免过快、过度降压，注意药物不良反应。

老年； 高血压； 药物

根据1999年世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）高血压防治指南[1]，年龄≥60岁、持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（DBP）≥ 90 mmHg，定义为老年高血压。若SBP ≥ 140 mmHg，DBP＜90 mmHg，则称为老年单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）。2002年国家卫生和计划生育委员会组织的全国居民27万人营养与健康状况调查显示，我国≥ 60岁老年人群高血压的患病率为49%，年龄≥ 80岁的高龄老年人，高血压的患病率高达90%。

在老年人群中，单纯收缩期高血压、脉压增大、直立性低血压、血压波动大更常见。老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。故老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量，最大限度的降低心血管事件和死亡的风险。各种指南均对老年高血压降压目标做出相应的推荐意见。

2011年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACCF/AHA）老年高血压专家共识[2]中，年龄55～79岁的患者降压目标SBP≤ 140 mmHg，降至140 mmHg以下对79岁以下的患者是合理的；年龄≥ 80岁的患者降压目标亦是SBP≤ 140 mmHg，若患者难以耐受，SBP140～145 mmHg也可接受。

2010年《中国高血压防治指南》[3]提出的65岁以上的老年人降压目标值为140/90 mmHg，对于80岁以上的高龄老年人，降压目标值仍应是150/90 mmHg。

2011年《老年高血压的诊断和治疗中国专家共识》[4]推荐血压＜150/90 mmHg，若患者能耐受，可进一步将血压降至140/90 mmHg以下。

2011年英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南[5]建议年龄＜80岁的患者降压目标值为＜140/90 mmHg，≥ 80岁的患者降压目标值为＜150/90 mmHg。

2013年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南[6]推荐降压目标值＜140/90 mmHg，部分患者更低；2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会（ESH/ESC）指南[7]推荐年龄＜80岁的患者，SBP≥160 mmHg时SBP降至140～150 mmHg，SBP≥ 140 mmHg降压目标值为＜140/90 mmHg，≥80岁的患者SBP目标值为140～150 mmHg。

2014年美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）指南[8]建议年龄＜80岁的患者降压目标值为＜140/90 mmHg，≥80岁的患者降压目标值为＜150/90 mmHg。

2014年美国成人高血压指南(JNC8)[9]建议年龄＜60岁的患者降压目标值为＜140/90 mmHg，≥60岁的患者降压目标值为＜150/90 mmHg；若治疗后SBP较低（如＜140 mmHg）且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，无需调整治疗方案。

2014年日本高血压指南（JSH）[10]建议年龄＜75岁的患者降压目标值为＜140/90 mmHg，≥75岁的

患者降压目标值为＜150/90 mmHg。

目前尚未明确脑梗死、脑出血急性期的患者积极降压的意义，对此类患者不应积极降压。但对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mmHg。此外，对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，SBP一般不低于150 mmHg。高龄老年高血压在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，避免使用加重或诱发心血管并发症的药物，逐步降低血压，避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。

老年高血压患者降压治疗应强调个体化，根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物，选择长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物。老年高血压的降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察患者对降压药物有无不良反应。多数老年人需联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，联合治疗降压效果好、药物剂量小、不良反应少，同时提高患者的用药依从性和成本效益比。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。在强调老年人降压达标的同时，应重视血压过低的危害，不应过度降压，避免血压降低过快、波动过大，以最大程度减少血压过低带来的不利影响。

直立性低血压是导致老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因，降压药物诱发的直立性低血压发生率也较高。因此，应测量老年人的立位血压评估降压治疗的体位效应，避免直立性低血压及过度降低血压。

2010《中国高血压防治指南》[3]指出，治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：（1）平稳、有效；（2）安全，不良反应少；（3）服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。同时，我国指南指出，单纯收缩期高血压是老年人常见的高血压类型，可选择使用利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）。老年顽固性高血压的治疗不应忽视醛固酮拮抗剂的使用。在治疗高血压的同时，积极干预其他相关的危险因素。由于老年人合并疾病多，应针对不同合并疾病进行降压药物的选择。无合并症的老年高血压患者不首选β受体阻滞剂。合并冠心病与慢性心力衰竭，可选β受体阻滞剂。利尿剂、CCB、ACEI和ARB均可用于初始与维持治疗。α受体阻滞剂是老年男性合并前列腺增生的常用降压药物之一，但须警惕其不良反应，例如体位性低血压（特别是夜间）。

总之，所有指南都不能完全解决老年人的问题，个体化选择、改善患者生活质量、减少心血管事件才是降压治疗的最终目标。

[1] 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens, 1999 , 17: 151-183.

[2] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol, 2011, 57: 2037-2114.

[3] 中国高血压防治指南2010. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志, 2011, 39: 579-616.

[4] 老年高血压的诊断和治疗中国专家共识. 中华医学会心血管病学分会, 中华老年学学会心脑血管病专业委员会. 中华内科杂志, 2012, 51: 76-82.

[5] Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34 [Internet]. National Clinical Guideline Centre （UK）. London: Royal College of Physicians （UK）; 2011 Aug.

[6] Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An effective approach to high blood pressure control: a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 1230-1238.

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[8] Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens, 2014, 16: 14-26.

[9] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee （JNC 8）. JAMA, 2014, 311: 507-520.

[10] Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension （JSH 2014）. Hypertens Res, 2014, 37: 253-390.

2015-07-16）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 高血压诊治中心

吴海英 教授 学士 硕士研究生导师 主要从事高血压临床研究 Email:fuwaiwhy@163.com

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1000-3614（2015）09-0825-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.01