手术治疗双额叶挫裂伤的疗效分析

刘 辉*

（抚顺市中心医院，辽宁 抚顺 113006）

手术治疗双额叶挫裂伤的疗效分析

刘 辉*

（抚顺市中心医院，辽宁 抚顺 113006）

目的探讨双额叶脑挫裂伤所致中心疝的临床特点，以及手术时机干预对患者预后的差别分析。方法回顾性分析2000年至2012年间84例双额叶脑挫裂伤所致脑中心疝患者的临床症状，并依据Plum分期将患者的临床表现与手术治疗后的疗效相结合，判断手术时机的选择对患者预后的影响。结果早期手术者预后较好者为85.7%，晚期手术者为6.6%，两组比较有统计学意义。结论双额叶挫裂伤患者从起病到中心疝的早期临床表现多较轻微，易被家属及医护人员忽视。脑疝的早期确诊及手术时机的判定直接影响患者的预后。经研究发现，早期确诊及选择手术治疗的患者较中晚期确诊手术的患者预后好（P＜0.05），有统计学意义，通过我们的研究希望能提高临床医师对于中心疝的认识，对双额叶脑挫裂伤的患者的治疗起到积极作用。

额叶脑挫裂伤；中心疝；手术

脑中心疝起病隐蔽，不像小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝那样被广大医师所熟悉，因此易被医师忽视，双额叶挫裂伤患者尤其是老年人入院时可仅有轻度意识障碍或仅表现为神志淡漠、躁动，在原发伤基础上加之脑水肿等因素，这些患者的病情往往变化急剧，在病情恶化之前早期手术对于降低病死率，提高生存质量尤为重要，本人分析了2000年至2012年手术的84例因双额叶脑挫裂伤所致中心疝的患者，并将这些患者的临床特点，手术方式及预后进行综合分析，希望被临床医师所用，提高对脑中心疝的认识，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料：共筛选出84例患者为研究对象，其中男性64例，女性20例，年龄40～76岁，平均年龄57.3岁，车肇事伤50例，自己不慎摔伤者18例，被钝器致伤者16例，按照GCS（格拉斯哥评分）＜8分者11例，≥8分、＜12分者14例，≤12分者59例。

1.2 纳入标准及排除标准。纳入标准：①头CT确诊双额叶脑挫裂伤为纳入金标准；②额叶脑挫裂伤诊断后未用镇静剂者；③患者家属同意手术干预治疗。排除标准：①头CT提示中线结构以为＞5 mm者；②病情加重复查头CT提示其他部位出血；③复合外伤影响除脑以外重要脏器功能者；④入院时GCS＜8分合并轴索损伤或原发脑干损伤者；⑤无法观察瞳孔，如老年患者合并严重白内障。

1.3 临床表现：对于符合纳入标准的患者着重分析重危护理记录中的神志、生命体征及瞳孔改变情况，对于入院时已经昏迷者，着重分析意识内容改变情况，如出现瞻望，胡言乱语，并按照Plum脑中心疝分期标准分为以下4期：间脑期27例、中脑-脑桥上部期22例、脑桥下部-延髓上部期23例、延髓期12例。

1.4 手术方式：①额部冠状切口双侧开颅，清除血肿或坏死脑组织并去除双侧骨瓣减压。②双侧翼点入路、以单侧为主的采用重侧翼点入路，轻侧额叶入路。③采用标准额颞顶大问号形大骨瓣切口入路，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸致顶骨正中线，然后沿正中线向前致前发迹，骨瓣切口范围内尽可能开大且下界位置平颅底，前达颞窝及额骨隆突后部，下界平颧弓。

2 结 果

依据Jennett和Bond预后分级将术后患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级，Plum分期与预后分级的关系详见表1，笔者将间脑期及中脑-脑桥上部期定义为早期手术，将脑桥下部-延髓上部期及延髓期定义为晚期手术，将Jennett和Bond预后分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级定义为预后差，将Ⅳ、Ⅴ级定义为预后较好。并将手术时机及预后数据应用SPSS软件分析比较两组χ2值，P＜0.05表明有统计学意义，结果详见表2。早期手术者预后较好者为85.7%，晚期手术者为6.6%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 结 论

对于双额叶脑挫裂伤导致脑中心疝的患者，在间脑期及中脑-脑桥上部期之前确诊及手术的患者预后要好于在脑桥下部-延髓上部期及延髓期确诊手术的患者，因此早期确诊，早期手术在脑中心疝的救治中起到至关重要的作用。

脑中心疝又称中央型脑疝[1]，是指幕上额顶或双侧占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、基底核、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，使之向下轴性移位、疝出，由此产生的临床症状并呈有顺序性变化的一组综合征。双额叶脑挫裂伤患者早期可只表现头痛、躁动等症状[2-3]，尤其老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间大，受伤早期症状更加轻微，易被临床医师所忽视，由于中心疝临床表现具有一定顺序，1966年Plum将中心疝分为4期[4]：①间脑期：表现为轻度意识障碍(淡漠或嗜睡)、呼吸不规则(陈-施呼吸)，双瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性；②中脑-脑桥上部期；表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常但光反应迟钝或消失，去脑强直发作，头眼反射存在；③脑桥下部-延髓上部期表现为中、深昏迷、呼吸快而浅，瞳孔光反应消失，头眼反射减弱或消失，四肢弛缓性瘫痪；④延髓期：表现为深昏迷，呼吸极不规则或趋停止，双瞳孔散大，头眼反射消失，四肢弛缓瘫痪。在间脑期丘脑腹外侧核受压表现Honer综合征，双侧内囊受压而表现为病理反射，皮层及丘脑失去对脑干调节功能而出现陈-施呼吸。但中脑、脑桥未受压，所以患者意识障碍不重。由上可知，脑中心疝有别于临床上常见的颞叶钩回疝及枕骨大孔疝，中心疝早期双侧瞳孔缩小为临床早期手术干预提供依据，双额叶脑挫裂伤所致中心疝手术治疗的关键在于间脑期的判定，此期脑干及大脑其他部位受压轻，功能相对完整，临床表现不重但脑疝已经开始，且间脑期持续的时间短，易受镇静剂的影响，平均间脑期出现的时间为0.5～1.0 h，在该期手术对患者的预后起到了至关重要的作用，从伤后到中心疝出现的时间与年龄、原发脑挫裂伤严重程度、脱水药的应用相关，即可在受伤早期（＜24 h）出现，也可在伤后24 h后出现，其中我院观察到最迟的病例在伤后14 d出现脑中心疝，因此对于双额叶脑挫裂伤即使伤后的症状轻微也要加强对意识、生命体征、瞳孔、眼球运动及肢体活动的观察，伤后24 h内需要复查头部CT以动态观察脑挫裂伤病灶、血肿、周围脑水肿、双侧脑室形态及三脑室、鞍上池、环池、四叠体池受压变小程度，对预测中心疝的出现动态头CT的比较很重要，对于脱水剂的应用存在争议，Kaufmann和Cardoso[5]认为由于血脑屏障（BBB）的破坏，甘露醇等脱水药渗出到脑挫裂伤处血管外组织中，脱水效果减弱，甚至出现相反的效果。笔者认为甘露醇早期应用有致出血增加，水肿加重的风险，如应用应该采用半量，并配合呋塞米等利尿剂效果更佳，对于手术的关键在于减压是否充分，脑疝的患者易采用大骨瓣，尤其对于中颅窝的减压，骨瓣下界位置平颅底，减压最为充分[6-7]，最后，希望临床医师尤其是神经外科医师增强对中心疝的认识，早发现，早手术，提高中心疝患者的生存质量。

Analysis of Curative Effect of Operation Treatment of Bilateral Frontal Contusion and Laceration

LIU Hui
(Fushun Centrol Hospital, Fushun 113006, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of bilateral frontalcontusion and laceration of brain center hernia caused by theoperation, and the timing of intervention on prognosis of patients with difference analysis.MethodA retrospective analysis from 2000 to 2012 the clinical symptoms of 84 cases of bilateral frontal brain contusion and laceration caused by brain center hernia patients, according to the Plum staging and the effect of clinical manifestations and surgical treatment in patients with the combination to judge the impact of timing of surgery on the prognosis of the patients.ResultsEarly operation better prognosis was 85.7%, advanced operation was 6.6%, two groups had statistical significance.ConclusionsDouble frontal contusion and laceration patients from the onset to central hernia early clinical manifestation was slight, family members and medical staff is easy to be ignored. Early diagnosis and operation timing of cerebral hernia decision directly affects the prognosis of patients. The study found that early diagnosis and choice of surgical treatment in patients with more advanced diagnosis surgery prognosis of patients with good(P＜0.05), there is statistical significance, through our research hope to improve the cognition of clinicians on central hernia, pair of frontal lobe contusion laceration patients treatment play a positive role.

Frontal lobe contusion; Center hernia; Surgery

R742

B

1671-8194（2015）03-0043-02

*通讯作者:E-mail: stuart5921@163.com