剖宫产术后瘢痕处妊娠的保守性治疗分析

广会娟，白 彦，董俊英，田 轶，郭改利，寇相欢，尤红霞

(陕西汉中市人民医院，陕西 汉中 723000)

剖宫产术后瘢痕处妊娠的保守性治疗分析

广会娟，白 彦，董俊英，田 轶，郭改利，寇相欢，尤红霞

(陕西汉中市人民医院，陕西 汉中 723000)

目的 探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠的药物治疗效果。方法 收集2010年2月至2015年2月陕西汉中市人民医院累计收治的48例剖宫产手术后瘢痕处妊娠患者，按照随机数字表法分为米非司酮口服+甲氨蝶呤病灶部位注射(MTX组)和米非司酮口服+双侧子宫动脉栓塞(UAE组)，每组各24例，分析两组治疗效果。结果 MTX组24例患者，一次性吸宫成功22例，2例因术前发现子宫瘢痕处肌层组织较薄，行腹腔镜下瘢痕处病灶切除术。UAE组双侧子宫动脉栓塞后一次性吸宫干净23例，1例吸宫过程中出血多，立即经腹行病灶切除术。两组患者术后出血量、血β-HCG恢复正常时间和月经复潮时间比较均无显著性差异(t值分别为1.021、0.797、0.462，均P>0.05)，MTX组平均住院日显著高于UAE组(t=2.366，P<0.05)，而住院费用显著低于UAE组(t=3.741，P<0.05)。结论 米非司酮+甲氨蝶呤病灶局部注射联合清宫术是剖宫产瘢痕妊娠治疗的主要方法，可减少清宫过程中出血，保留器官，避免子宫切除。

剖宫产；瘢痕妊娠；药物保守治疗；疗效

孕囊种植在前次剖宫产瘢痕处称为剖宫产瘢痕处妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。随着剖宫产率的不断增加，CSP发生率呈逐年上升趋势。CSP早期临床表现无特异性，如果早期不能及时、有效的治疗，将会面临大出血、子宫破裂甚至失去生命的危险。因此CSP的治疗原则就是及时终止妊娠、尽可能的保留患者的生育功能，尽量减少严重并发症。2010年4月至今，陕西汉中市人民医院共收治CSP患者48例，现将其临床治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

陕西汉中市人民医院2010年4月至2015年4月，共收治剖宫产瘢痕处妊娠48例，诊断标准[2]为既往有剖宫产手术史，停经后血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)阳性(>3.6mmol/L即为阳性)，宫腔内未见孕囊，在子宫下段瘢痕处可见孕囊，病灶凸向宫腔或者位于子宫肌层[2]，病灶明显凸向膀胱方向不在本研究队列，并排除瘢痕部位憩室。根据患者入院时间先后顺序进行编号排序，单号进入MTX组，双号进入UAE组。以米非司酮口服+甲氨蝶呤病灶部位注射24例作为氨甲蝶呤(methotrexate，MTX)组，米非司酮口服+双侧子宫动脉栓塞术24例作为子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)组。MTX组年龄21～33岁，平均24.83±2.74岁，UAE组年龄22～32岁，平均25.15±2.33岁，两组患者治疗前B超检查孕囊大小、与子宫下段瘢痕位置关系，血β-hCG数值比较均无统计学差异(均P>0.05)，两组患者均无出血性疾病及凝血功能障碍。

1.2 方法

MTX组在患者入院后给予口服米非司酮片，每次50mg，每日2次，连服3日。同时行超声引导下病灶局部甲氨蝶呤注射，50mg/m2。注射后第4、7日检测B超及血β-hCG；如果β-hCG下降明显或者病灶局部血运明显减少，备手术设施，行超声引导下负压吸宫术。UAE组入院后同样口服米非司酮片，每次50mg，每日2次，连服3日。服药第3日行双侧子宫动脉栓塞术，术后48～72小时再次超声检查，与治疗前对比，如果β-hCG下降明显或孕囊周围血流信号明显减少，选择在备手术设施，行超声引导下负压吸宫术。

1.3 观察指标

观察两组患者术后出血量、平均住院日、住院费用、血β-hCG恢复正常时间、月经复潮时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较

两组患者年龄、孕次、产次和血β-hCG水平均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者各指标比较

在MTX组24例患者，一次性吸宫成功22例，2例因术前发现子宫瘢痕处肌层组织较薄，行腹腔镜下瘢痕处病灶切除术；UAE组双侧子宫动脉栓塞后一次性吸宫干净23例，1例吸宫过程中出血多，立即经腹行病灶切除术，术中发现为瘢痕处肌层部分缺失考虑为漏诊的子宫瘢痕部位憩室。两组患者术后出血量、血β-hCG恢复正常时间和月经复潮时间比较均无显著性差异(均P>0.05)，MTX组平均住院日显著高于UAE组(P<0.05)，而住院费用显著低于UAE组(P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕处妊娠病因

近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕处妊娠的发生率呈上升趋势[3]，此病发生的病因仍不明确，目前最被接受的观点是[4-5]：剖宫产术后，子宫壁未完全愈合，形成切口瘢痕缺损，再次妊娠时囊胚通过瘢痕的微小缝隙附着在瘢痕部位，由于瘢痕处内膜缺损或者发育不良，不能形成完好的蜕膜，发育中的胎囊向肌壁间或者宫腔内生长，最终可能突破包蜕膜而出血，导致胎囊与子宫肌层分离，出现阴道出血。此外，瘢痕处肌层薄弱，收缩差，断裂的血管不易闭合，因此常常阴道出血淋漓不尽，时多时少或者为突然的大量出血。随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连植入。

3.2 剖宫产瘢痕处妊娠药物及手术治疗的应用

米非司酮是孕酮拮抗剂，与其受体结合发挥强大的抗孕酮效应，阻碍蜕膜组织的局部细胞因子受体及免疫细胞表达，改变局部微环境，蜕膜组织出现变性、水肿、出血甚至坏死，滋养细胞出现凋亡。米非司酮具有抗黄体、抗受精卵着床，从而使妊娠组织发生流产、死亡。甲氨蝶呤是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，常用于异位妊娠的治疗，它是叶酸的拮抗剂，可与二氧叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，抑制滋养细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成。两药的联合应用更能有效的抑制滋养细胞增长，促进绒毛变性坏死。双侧子宫动脉栓塞后选择在48～72小时行清宫手术，可减少患者手术过程中出血，为保留器官、减少创伤大的手术治疗提供帮助[6]。但是必须是在具备UAE设备及技术的综合医院实施，同时要求患者具备一定的经济条件。

本研究结果发现，MTX组和UAE组患者术后出血量、血β-hCG恢复正常时间和月经复潮时间比较均无显著性差异(均P>0.05)，但MTX组住院费用显著低于UAE组(P<0.05)，提示非司酮联合MTX病灶局部注射可以达到与双侧子宫动脉介入术后清宫同样的效果，同时节省治疗花费，减轻患者经济负担。本研究48例均口服米非司酮片，两组均能在血β-hCG下降或者病灶局部血运减少后超声引导下吸出妊娠组织，达到治疗目的。

在本研究中有2例因术前发现子宫瘢痕处肌层组织较薄，行腹腔镜下瘢痕处病灶切除术；1例清宫过程中出血多经腹病灶切除术。分析此3例患者，前2例子宫肌层薄弱，稍凸向腹腔方向，后1例考虑治疗前B超检查漏诊瘢痕部位憩室。Vial 等(2000年)将CSP分为内生型和外生型两种类型：内生型是胎囊种植在前次剖宫产瘢痕处，但整体是向宫颈峡部或者宫腔方向生长。外生型胎囊完全侵入剖宫产瘢痕内，底蜕膜缺损，并朝向腹腔及膀胱方向生长。

[1]Deans R,Abbott J.Hystemscopic maIlagement of cesareaIl scar ectopic pregnallcy[J]. Fertil Steril,2013,93(6):1735-1740.

[2]许慧婷,陈永海.彩色多普勒超声对子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗价值[J].中国妇幼健康研究,2014,25(1):94-96.

[3]袁秀英.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析[J].中国卫生产业,2013,10(8):120.

[4]Osborn D A,Williams T R,Craig B M.Cesarean scar pregnancy:sonographic and magnetic resonance imaging findings,complications,and treatment[J].J Ultrasound Med,2012,31(9): 1449-1456.

[5]Zhang Y,Gu Y,Wang J M,etal.Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39 (1):195-202.

[6]Postawski K,Romanek K,Wróbel A,etal.Conservative treatment of cervical pregnancy in women:A review of the literature with case report[J].Ginekol Pol,2009,80(9):704-707.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Conservative treatment of scar pregnancy after cesarean section

GUANG Hui-juan, BAI Yan, DONG Jun-ying, TIAN Yi, GUO Gai-li, KOU Xiang-huan, YOU Hong-xia

(HanzhongPeople’sHospitalofShaanxiProvince,ShaanxiHanzhong723000,China)

Objective To investigate the drug treatment efficacy on scar pregnancy after cesarean section. Methods From February 2010 to February 2015, 48 cases of scar pregnancy after cesarean section admitted in Hanzhong People’s Hospital of Shaanxi Province were selected and divided into mifepristone + methotrexate injection group (MTX group) and mifepristone + bilateral uterine artery embolization group (UAE group) with 24 cases in each group. The clinical effect of two groups was analyzed. Results Among 24 cases in MTX group, there were 22 cases with successful operation at the first time and 2 cases undergoing laparoscopic scar lesions resection due to thin muscular tissue found before operation. In UAE group 23 cases were successful in suction surgery and one case underwent abdominal surgical resection. There were no significant differences in postoperative bleeding, blood β-HCG recovery time and menstruation recovery (tvalue was 1.021, 0.797 and 0.462, respectively, allP>0.05). Compared with UAE group, MTX group had significantly longer average length of stay but less hospitalization costs (tvalue was 2.366 and 3.741, respectively, bothP<0.05). Conclusion Mifepristone + methotrexate local injection combined with uterine curettage is the main treatment of cesarean scar pregnancy, which can reduce bleeding in the process of curettage, retain organs and avoid hysterectomy.

cesarean section; scar pregnancy; drug conservative treatment; efficacy

2015-06-03

广会娟(1974-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.062

R714.2

A

1673-5293(2015)05-1078-02