全子宫切除3种术式的比较

蔡 斌，桑震宇，吴晓梅，席晓薇，丰有吉

(上海交通大学附属第一人民医院妇产科，上海 200080)

全子宫切除3种术式的比较

蔡 斌，桑震宇，吴晓梅，席晓薇，丰有吉

(上海交通大学附属第一人民医院妇产科，上海 200080)

目的 比较开腹全子宫切除术(TAH)、经阴道全子宫切除术(TVH)和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)3种手术方式的临床疗效。方法 分析2010年4月至2013年4月收治的行子宫切除术患者300例，其中TAH 154例，TVH 48例，LAVH 98例。对3组患者的手术时间、出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、镇痛泵使用率、切口愈合情况、住院时间和住院费用等进行比较分析。结果 154例TAH中有8例切口脂肪液化，发生率为5.19%。98例LAVH中有3例中转开腹，发生率为3.06%。3组患者手术时间和术中出血量无显著性差异(F值分别为0.43、0.39，均P>0.05)，而术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间和住院费用均有显著性差异(F值分别为616.95、430.85、213.38、7970.40，均P<0.05)，镇痛泵使用有显著性差异(χ2=126.61，P<0.05)。结论 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术损伤小，并发症低，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，是一种安全有效的子宫切除手术。

子宫切除术；开腹手术；经阴道手术；腹腔镜

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，传统的子宫全切术包括经阴道全子宫切除术(total vaginal hysterectomy, TVH)和开腹全子宫切除术(total abdominal hysterectomy, TAH)两种。阴式子宫切除术利用女性自然生理腔道，是真正意义上的微创手术。但经阴道手术由于受制于患者的骨盆和阴道条件，且无法了解患者的盆腹腔内情况，其推广应用受到一定限制。近年来，由于腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)弥补了单纯阴式手术无法了解盆腹腔情况的缺陷，具有开腹手术的直视效果，因而扩大了阴式子宫切除术的适应症，得到了临床的青睐[1-2]。现对开展的开腹、经阴道和腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年4月至2013年4月因子宫肌瘤、子宫腺肌病在上海交通大学附属第一人民医院行全子宫切除术患者共300例，根据患者的病情及意愿选择不同的全子宫切除术，其中TAH组154例，TVH组48例，LAVH组98例。年龄38～68岁，平均49.2±3.56岁。子宫腺肌病88例，子宫肌瘤166例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病46例。所有患者均无严重心肺疾病和腹部手术史，术前妇科检查、B超检查、诊断性刮宫排除宫颈及子宫内膜恶性病变。为了充分比较3种手术方式的利弊，本研究不包括大子宫(>16周)、脱垂子宫等。3组患者基本资料无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均常规备皮、灌肠、禁食水，采用气管插管及静脉全麻。

TAH组：患者取平卧位，取下腹正中直切口或耻骨联合上横切口，切开皮肤后，逐层进腹。探查盆腹腔，检查子宫和两侧附件，垫开肠管，自动拉钩固定暴露手术野。提拉子宫，处理两侧圆韧带和卵巢固有韧带及输卵管。剪开子宫膀胱反折腹膜，分离下推膀胱，处理子宫骶韧带、子宫血管和主韧带，切除子宫，连续锁边缝合阴道断端。关闭盆腔腹膜、检查手术创面，无出血和渗血后逐层关腹。

TVH组：患者取膀胱截石位，宫颈钳牵拉宫颈，于宫颈外周筋膜层环形注入水垫，并环形切开宫颈周围筋膜层，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱反折腹膜，沿宫颈后壁向上推开宫颈直肠间隙至直肠腹膜反折处，打开膀胱反折腹膜和阴道直肠间隙，进入腹腔；处理双侧主韧带、骶韧带、子宫动静脉。进一步牵拉子宫，处理双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，切除子宫。进行附件探查，检查手术创面，仔细止血。将盆腹膜关闭后爱惜康缝线间断缝合阴道壁。根据术中情况决定是否引流，阴道内填塞碘伏长纱条一根24h，留置尿管48h。

LAVH组：患者取膀胱截石位，于患者脐孔做穿刺点1，气腹针在脐孔处穿刺，建立CO2气腹，压力为15mmHg。10mm穿刺鞘穿刺后置入腹腔镜，进行盆、腹腔脏器的全面检查。患者置头低脚高位后，取右麦氏点和左侧反麦氏点处做穿刺点2和3，置入5mm穿刺鞘及器械。腹腔镜下检查子宫和两侧附件，分解粘连，凝切两侧子宫圆韧带、输卵管峡部以及卵巢固有韧带。打开膀胱返折腹膜，下推膀胱。转阴道手术。余下手术步骤同TVH。阴道内填塞碘伏长纱条一根，留置尿管48h。阴道手术结束后再转为腹腔镜手术，仔细冲洗检查盆腔手术创面，双极电凝彻底止血后，根据情况决定是否留置腹腔引流管，取出腹腔镜及穿刺套管针，缝合穿刺切口，结束手术。

1.3 统计学方法

使用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组300例子宫切除术，48例TVH手术顺利，无并发症发生；154例TAH中有8例切口脂肪液化，发生率为5.19%，98例LAVH中有3例因为子宫腺肌病与肠管粘连致密中转开腹，发生率为3.06%。3组患者手术时间和术中出血量无显著性差异(均P>0.05)，而术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间和住院费用均有显著性差异(均P<0.05)，镇痛泵使用有显著性差异(P<0.05)，见表1。

3 讨论

3.1 各种全子宫切除术的特点

开腹全子宫切除术(TAH)是治疗妇科良性病变如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜病变、宫颈病变等传统的手术方式。开腹手术适应症广，操作简便，视野较好，不受子宫大小及盆腔粘连情况的限制，也无需特殊仪器设备，但其存在腹壁切口长、术中肠道干扰多、术后恢复时间长、盆腔粘连机会多等缺点。体积过大的子宫、盆腹腔粘连严重或产后出血等急症需要切除子宫时，选择开腹子宫切除术为宜[1-2]。经阴道全子宫切除术(TVH)利用女性自然生理通道行子宫切除术，具有创伤小、恢复快、对腹腔脏器干扰小，腹壁无瘢痕，尤其对腹壁肥厚、伴有阴道壁膨出、膀胱或直肠膨出、压力性尿失禁者最适合。但因术野小，操作难度大，不易于掌握。骨盆条件是制约阴式手术的重要因素。另外，盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史、附件病变者和未产妇等不适合行TVH。随着手术技能的提高，TVH适应证也在扩大，但子宫>12孕周、合并附件肿瘤行TVH，阴道内操作难度加大。腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术(LAVH)同时具有开腹手术的直视效果，能在镜下探查盆腹腔情况，了解有无合并其他疾病，如有粘连，可在镜下进行粘连松解。其次先行处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带等，使子宫状态变为相对松弛减轻了经阴道子宫切除术的难度，扩大了阴式子宫切除术的适应症[3-4]。从阴道切开前后穹隆比从腹腔镜下切开阴道穹隆更加容易，避免了腹腔镜下电器械切开时造成的膀胱和直肠损伤，术毕重新建立气腹，镜下检查手术质量，排除腹腔内活动性出血，有效地减少了术后发病率，提高了手术安全性[5-7]。

3.2 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的优缺点和应用价值

随着近年来微创技术的发展，腹腔镜取代开腹手术已成为一种趋势。大子宫、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、宫颈癌等均可以在腹腔镜下完成。全腹腔镜下子宫切除手术对设备要求高、费用高(需要超声刀等设备)，技术要求高，并发症较多。据报道腹腔镜全子宫切除并发症发生率5.8%～16%[8]，除了常见的穿刺损伤外，还易造成热传导损伤，发生泌尿道损伤几率高，且较难发现。相对而言， LAVH在这些方面具有一定的优势。先在腹腔下完成子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带的切除后，再经阴道完成骶韧带、主韧带和子宫血管的切除，是国内外广泛采用的手术方式[9]。本组98例LAVH手术结果显示，LAVH较好的弥补了单纯阴式子宫切除术的不足，增加了手术的安全性。随着手术技术和手术器械的进步， LAVH的手术适应症不断扩大，但遇到盆腔粘连严重，分解粘连困难，肌瘤过大且位于颈体交界处时，影响子宫血管的结扎，或术中出血多等情况时为了患者的安全宜及时中转开腹。本组98例LAVH有3例因为子宫腺肌病与肠管粘连致密及时中转开腹。

综上所述，腹腔镜辅助阴式子宫切除术损伤小，并发症低，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，是一种安全有效的子宫切除手术。临床上应根据患者的子宫大小、盆腔粘连情况、骨盆大小等具体情况，充分考虑手术适应证、术者的经验、患者的经济条件等多方面的因素，选择对患者安全，并发症少以及术后恢复快的手术方式，以达到最佳的治疗效果。

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[2]赵枫,雷莉.腹腔镜辅助阴式子宫切除与阴式子宫切除疗效对比[J].吉林医学,2011, 32(36):7668.

[3]李炳琪.腹腔镜辅助阴式子宫切除与开腹子宫切除的对比分析[J].中国实用医药,2013,8(18):43-44.

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[专业责任编辑：张忠明]

Comparison of three methods for hysterectomy

CAI Bin, SANG Zhen-yu, WU Xiao-mei, XI Xiao-wei, FENG You-ji

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,SchoolofMedicine,Shanghai200080,China)

Objective To compare the clinical effect of total abdominal hysterectomy (TAH), total vaginal hysterectomy (TVH) and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH). Methods Totally 300 cases undergoing hysterectomy during the period of April 2010 to April 2013 were selected, including 154 cases of TAH, 48 cases of TVH and 98 cases of LAVH. The operation time, intra-operative bleeding, activity time after leaving bed, anus exhaust time, analgesia pump utilization, wound healing, hospital stay time and fee were compared among three groups. Results There were 8 cases (5.19%) with poor wound healing in TAH group, and 3 cases (3.06%) were converted to TAH in LAVH group. There was no significant difference among three groups in the operation time and intra-operative bleeding (Fvalue was 0.43 and 0.39, respectively, bothP>0.05), but the differences in anus exhaust time, activity time after leaving bed, hospital stay time and fee were significant (Fvalue was 616.95, 430.85, 213.38 and 7970.40, respectively, allP<0.05). There was significant difference among three groups in analgesia pump utilization (χ2=126.61,P<0.05).Conclusion LAVH has the advantages of mild damage, good effect, few complications, less pain, fast recovery and short hospital stay. It is an effective and safe surgery method.

hysterectomy; laparotomy; vaginal surgery; laparoscopy

2015-01-20

国家临床重点专科(妇科)建设项目(编号：014-ZC-SB-50)

蔡 斌(1978-)，男，主治医师，主要从事妇科肿瘤的基础和临床研究。

席晓薇，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.058

R713.4

A

1673-5293(2015)05-1068-03