针刺结合现代康复治疗脑卒中的研究进展*

杨艳春，朱路文，唐 强△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001)

脑卒中亦称急性脑血管意外，中医学又称之为“中风”。近年来的调查显示，脑卒中及其并发的功能障碍已严重影响人类的健康和生活质量，有近80%的脑卒中患者遗留有瘫痪、失语等严重残疾［1］。因此，降低致残率、提高康复效果已成为目前康复医学的研究热点。针刺与现代康复虽起源不同，但其在适应证上有相同的疾病谱，理论上和治疗方法有着极强的互补性，将二者结合将会成为脑卒中康复治疗的新思路［2］。临床大量相关研究也取得可喜成果，本研究就有关内容作一总结与探讨，综述如下。

1 针刺与现代康复结合的意义

1.1 现代康复对针刺的意义

传统针刺方法众多，是中医学治疗偏瘫( 如中风偏瘫、面神经炎) 和痛证( 如颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出) 的主要方法［3］，但其在疾病临床表现的描述和疗效的判定方面不足。现代康复医学评估系统丰富，包括协调运动、平衡功能、肌张力、认知功能、关节活动度等多种评定，可有效补充传统针刺的不足［4］。如祖国医学在描述“中风”时，多用“半身不遂、口眼歪斜”来界定，这些主症概念较模糊，不能准确的反映患者运动功能丧失的程度［5］。现代康复有一套完善的评价系统，可供针刺时参考。患者只有通过系统、有目的性、针对性的康复训练才能使大脑运动皮质区动作定型［6］。

另外，现代康复医学在某些情况下可对疾病有更深层的认识，用于指导临床针刺治疗。如中枢性瘫痪的康复期患者，现代康复理论认为在临床康复过程中，需对患者进行正确系统的康复评价，而不是单纯的进行提升肌力和针刺治疗。这样可能会导致痉挛的加重，诱发联合反应，将疾病引入误区［7］。

1.2 针刺对现代康复的意义

现代康复医学有其独特的康复评价系统和训练疗法，但其在治法方面还需传统针刺的进一步补充。如针对脑卒中软瘫期患者，现代康复缺乏有效的提高肌张力、缩短软瘫期的方法，此时可采用传统针刺或平衡针法来加速肌张力的提高［8］。再如脑卒中吞咽功能障碍的患者，在进行吞咽训练的同时配合局部的针刺可使吞咽功能的恢复明显加快； 脑卒中呼吸肌功能低下的患者，在康复的同时配以传统针刺，可明显提高患者呼吸肌功能，有效预防肺部感染的发生。

现代康复训练是一个运动再学习的过程，它能否有效的发挥作用一方面取决于患者的依从性。但有些时候，患者配合较差，此时可以应用头针疗法使病人的注意力集中，积极主动地配合医师进行康复锻炼［9］。相关研究也证实，头针疗法可改善颅内血液循环及周围血液循环状态，激活感觉功能，改善人体大脑皮层电活动，从而减少康复训练中的不利因素。

此外，针刺还可以缓解患者肌肉的痉挛状态，有利于康复的进一步进行。张巍巍的研究［10］也证实了这一观点，她认为针刺拮抗肌穴位可通过刺激本体感觉神经引发拮抗肌收缩而降低痉挛肌的张力，从而治疗肌肉痉挛。

2 针刺与现代康复治法的结合

传统针刺包括体针、头针、眼针、腹针、舌针等，其中尤以体针、头针与现代康复结合效果最明显。

2.1 头针结合现代康复

头针结合现代康复可明显改善脑卒中患者的平衡、认知、运动功能，其疗效优于单一采用头针或康复治疗［11］。魏铁花等［12］将本病患者随机分成头针结合康复组、头针组、康复组和对照组，4 组治疗相同疗程。结果：头针结合康复组疗效明显优于其他3 组，ADL评分上前3 组明显优于对照组。秦虹等［13］利用头穴透刺配合康复治疗脑卒中后肩手综合征患者40 例，穴位取病灶侧，百会到太阳穴的连线上，连续接力式针刺4 针，采用平补平泻法； 对照组予单纯康复治疗，两组治疗相同疗程。结果：治疗组总有效率为100%，显著高于对照组的95%；治疗组治疗后VAS、患肢Carol 评分与对照组比较有统计学意义( P ＜0. 01) 。宋玉娟［14］同样运用头穴丛刺( 穴取运动区和足运感区) 结合现代康复治疗脑梗死恢复期患者，治疗总有效率为85%，明显高于对照组的70%； 且治疗后治疗组神经功能缺损评分、Barthel 指数评分均优于对照组。

2.2 体针结合现代康复

体针局部取穴，可有效调整肢体经络气血，缓解疼痛，预防肌肉萎缩。根据中医学“治痿独取阳明”理论，临床体针取穴多以手足阳明经为主，辅以太阳、少阳经。史术峰［15］采用循经远端选穴配合运动疗法治疗脑卒中肩手综合征患者60 例，健侧取养老及迎香，患侧取中渚、后溪，待患者肩部疼痛缓解时配合被动-主动康复训练，治疗后总有效率为96.7%( P ＜0.05) 。万文蓉等［16］采用针刺康复结合法( 穴位取足三里、外关、悬钟、太渊、曲池等；康复采用以OT 为主的康复训练) 治疗脑卒中肩手综合征患者60 例；对照组予单纯康复训练，治疗4 周。结果：治疗组总有效率和显效率分别为93. 3%、50%，明显优于对照组的63. 3%、16.7%。卢智等［17］运用针刺结合康复( 主穴取阳陵泉透阴陵泉、昆仑透太溪、申脉透照海) 治疗脑卒中后足内翻患者，治疗8 周。结果：针刺康复组无论在临床疗效上还是Fugl-Meyer 量表评分上，都显著优于康复组，提示针刺康复结合可显著改善本病患者的运动功能，且疗效显著。

2.3 头体针结合康复

在此法中，头针多以国际标准化方案分区取穴，配以运动区、感觉区、足运感区等，体针仍多采用以阳明经为主的腧穴。有研究表明，头体针结合康复能改善颅内血流循环及周围循环，改善血液流变学，尽早应用此法还可促进中枢神经系统的代偿机能及大脑皮层的可塑性发展［18］。石素宁等［19］采用头体针并用结合康复疗法治疗脑卒中上肢功能障碍患者； 对照组予常规康复训练；观察组在常规康复的基础上给予个体化作业治疗，治疗4 周。结果：FMA、BI 评分差值治疗组明显高于观察组和对照组，观察组显著高于对照组。安向平等［20］采用头体针结合康复法治疗脑梗塞患者39例，对照组予体针联合康复。结果： 治疗组总有效率、神经功能缺损评分显著优于对照组，提示在常规康复治疗基础上结合头体针治疗脑梗塞疗效确切。

3 针刺与现代康复的治疗时机选择

3.1 针刺的时机选择

出于安全考虑，既往普遍认为脑卒中急性期不宜采用针刺治疗，针刺的介入可在生命体征稳定后进行。但也有一些学者对此持否定态度，他们认为，只要患者生命体征稳定，病情不再进展就可以进行早期针刺治疗，临床大部分报道也证实了这一观点［21］。代杰等［22］对针刺介入的时间进行临床研究，结果证实超早期介入针刺治疗能有效改善患者的运动功能障碍，提高急性脑梗死患者的日常生活能力，且最佳时间为12 h以内。范运元等［23］进行的一项临床研究也证实，早期针刺介入要优于生命体征稳定后再行针刺治疗。但对于具体的干预时间目前仍缺乏深入的研究。

3.2 现代康复的时机选择

既往认为脑卒中的康复多在发病后的1 个月内进行，并没有强调早期康复。目前，多数学者主张尽早进行康复治疗，前提是患者的意识清楚、神经体征不再恶化。有研究表明，尽早的康复治疗可明显降低废用综合征的发病率，减少肢体瘫痪恢复的时间，对于减轻患者的残疾程度、降低后遗症的发生有着积极的作用［24］。王丽萍［25］通过临床研究证实早期康复训练可有效缓解肩手综合征患者的症状，对本病的预后起积极作用。

4 相关问题探讨

4.1 针刺与现代康复治疗的先后顺序

关于针刺与康复的先后顺序只有极少数的报道提及，目前还没有形成一定的共识和定论。有研究表明，对于脑卒中康复期患者的肢体偏瘫改善情况，以先针刺后康复训练效果较好，提示在临床治疗时应关注不同疗法间干预次序组合的研究［26］。也有研究表明，脑卒中偏瘫患者的肢体恢复情况与针刺和康复二者的次序无相关性，提示两种疗法的介入顺序对疗效无明显影响。关于针刺与康复先后顺序对治疗的影响还需进一步研究和探讨［27］。

4.2 “针刺”的特殊性

传统针刺属于中医基础理论的一部分，临床应用时必须以辨证为基础。由于针刺的种类众多、手法各异使其具有一定的特殊性。临床试验设计中不仅要考虑主、配穴的选择，还应注意针刺时机、针刺方法( 针刺深浅、强度、频次等) 等对临床疗效的影响［28］。此外，在临床应用中，有些医生为了提高患者的疗效，尽可能多的运用多种针法，其方法是否可行还有待进一步探讨［29］。所以无论在临床还是在试验研究应用时都应充分考虑针刺的特殊性，避免针刺过分西化。

4.3 安慰对照组的设计与否

临床药物试验研究的过程中常设立安慰剂组，以进一步确定研究药物的有效性。关于针刺疗法是否设立安慰对照组、如何设立安慰对照组目前还没有统一定论。目前临床中常使用的安慰针刺对照方法主要有非穴点针刺、假针刺［30］和非病症相关穴位对照。这3种方法各有利弊，但很难在降低其生理效应的同时，还能保持其临床可行性。所以临床中如何选择相对合理的针刺对照方法，才是提高针刺临床试验质量、公正客观地评价针刺疗效的最佳途径［31］。

5 展望

针刺与现代康复的结合在治疗脑卒中方面显示出良好的疗效，二者结合必将成为未来治疗脑卒中的主要方法。但同时，也有很多问题需要探讨和解决。未来研究应积极解决上述问题，加强二者理论间的相互渗透，充分发挥各自治法上的优势，使针刺与现代康复更系统、规范的结合，以求使其广泛应用于治疗脑卒中当中。

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