针灸处方推荐方法的研究思路探讨*

刘 妍，陈 波，郭 义，郭永明，潘兴芳

( 天津中医药大学，天津300193)

针灸在临床中作为一种有效的治疗方法，对很多疾病都有较好的治疗作用，然而目前对于针灸处方及腧穴配伍尚缺乏统一而适当的推荐方法，国外指南的推荐主要遵循临床证据的级别，但中医针灸学具有其学科特点，拥有大量的古籍资料和专家经验。针灸处方的推荐不能完全借用国外的研究方法，需结合本学科的特点。笔者从证据评价、专家经验和专家共识等方面进行考量，以期探索一套适合针灸处方推荐的研究方法。

1 以GRADE 评价为基础

GRADE( Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation) 详细说明了用一种方法来构建问题，评定结局指标的重要性，评价证据，并将证据与对患者和社会两者的价值观和偏好的考虑相结合，以形成最终推荐意见，还为临床医生和患者在临床实践中使用推荐意见提供指导［1］。该评价系统是目前为止公认度较高的一种评价体系，它既突出了循证医学在现代研究中的重要性，又能合理而有效地运用现代针灸文献来做研究。GRADE 评价系统将针灸证据按其设计方法分为3 个等级： 随机对照试验( RCT)的质量等级最高；观察性研究( 包括队列研究、病例-对照研究、病例-历史对照研究) 的质量等级较低； 病例报告、病例分析等其他研究的质量等级非常低。其证据质量等级越高，推荐强度越高，就更适合临床中制定针灸处方。

在制定针灸处方时，大多会以检索RCT 针灸证据为主，但不应因为其证据质量级别高就全盘肯定，应该学会鉴别真伪，充分考虑到可能导致降级的因素，包括偏倚风险、不精确性、不一致性和间接性，以便挖掘出那些“真正”证据质量级别高的现代针灸文献来为研究作基础。偏倚风险主要包括：随机方法有误、未真正实施盲法与分配隐藏、失去随访或不完整数据报道、选择性报道结果( 发表偏倚) 。因不精确性而降级时，主要考虑可信区间的宽窄及上下限、效应量和最优信息样本量的多少。如何解释异质性来源对由于不一致性而降低证据级别是非常关键的，导致异质性的原因包括：人群、干预措施不同、结局指标选择不一致或研究方法不相同等。结局指标的间接性主要通过人群差异、干预措施的差异、结果测量的差异等来判断［2］。如针灸治疗高血压［3］，与对照组相比，针刺曲池和足三里是通过减少肾合成的I 型、III 型胶原和抑制TGF-β1 的表达干预RIF 的过程，从而降低血压； 经过考证文章质量级别、遵循证据的前提下得出治疗高血压的针灸处方：曲池和足三里。

GRADE 评价的优点是比较接近循证医学的理念，综合透明；但也有其局限性，如仅适用于现代针灸文献，并不适合古代针灸文献的评价；忽略了专家经验以及专家共识在针灸证据中的重要性，导致遗漏了一大部分具有针灸学科特色的文献。

2 以古代文献为参考

在推荐针灸处方及腧穴配伍时，对于古代针灸文献应该淡化明确的评分、分级，注重分类、整合、提炼，去粗取精，去伪存真［4］。对于名老中医的医话、医案、医论等古籍资料都需要制定严格的纳入及排除标准，要注意结合所记载的针灸处方，融合古代文献的特点，明确入选古籍的名称、作者、版本情况、疾病的病名和针灸处方、腧穴配伍以及治愈情况等。根据古籍记载的完备程度、源流性、可靠性等综合评估后，将名老中医专家的医话、医案、医论等入选不同历史朝代沿革的成熟的专家经验辑［5］，即进行汇总、归类，使文献的层次、脉络更加清晰，以便于快速查阅或检索需要的文献。同样，参照现代文献的GRADE 评价，将古籍文献分为4 个等级： A 级为国家负责主持编纂并颁布以及由多个医家历时多年完成的著作，例如《太平圣惠方》、《医宗金鉴》、《黄帝内经》等； B 级为各类名医专著，例如皇甫谧的《针灸甲乙经》、杨继洲的《针灸大成》等；C 级为名医医案专著，例如叶天士的《临证指南医案》、薛己的《薛氏医案》等； D 级为一般医学著作。质量依次降低。从历代古籍中检索出有关针灸治疗中风偏瘫的处方［6］，如《景岳全书》卷之十一从集·杂证谟·非风载： “灸手足不遂，偏枯等证： 百会、肩髃、曲池、风市、环跳、足三里、绝骨( 即悬钟) 。”《针灸聚英》卷四下·杂病歌·风载：“偏风半身不遂：肩髃、曲池、列缺、阳陵泉、手三里、合谷、绝骨、丘墟、环跳、昆仑、照海、风市、足三里、委中。”《古今医统大全》卷七·针灸直指·诸证针灸经穴·风证载： “偏风半身不遂：肩髃、曲池、合谷、列缺、阳陵泉、环跳、足三里、绝骨、风市、丘墟、委中。”然后再进行整合与分类，甄选出应用频次最高的穴位，进而综合评估，从而得出中风针灸推荐处方： 百会、合谷、曲池、足三里、肩髃、悬钟、风池、昆仑、阳陵泉、水沟、环跳、委中、照海。

3 以专家经验为借鉴

古今中医专家经验是长期以来以人为主体的临床实践的总结，虽然由于历史局限性，不能提供大样本的RCT 证据，但经过一代代人的传承，一直沿用至今，显然是有着大量临床实践证明的证据［7］，而且临床事实也表明，专家经验在针灸治疗某些疾病方面确实有其简、便、速、效的特点，不可替代，因而需要不断继承创新。如李可老用刺络放血，治疗4 个月患儿的“高热惊风危症”案： 急以三棱针点刺手足十指( 趾) 尖、双耳尖、百会、大椎出血。患儿大哭出声，全身汗出，四肢回温，以毫针飞针点刺涌泉、合谷、人中，雀啄术刺素髎约1 min，患儿苏醒，抽搐亦止。记载于《李可老中医急危重症疑难病经验专集》中［8］，即所谓的针灸验方。

不可否认的是，中医专家经验存在个人认识的片面性和继承人在经验总结中的偏倚等主观局限性，因此对于中医专家经验继承需要有效的研究方法。由于中医思维是一种主体的心理过程，且呈现为系统整合型意向思维方式，所以要借助主观意识的心理学研究方法——Q 方法［9］来研究中医专家经验。可先进行专家分类，将检索到针灸治疗某种疾病的所有专家进行汇总、制定分类标准进行归类； 然后整合专家观点，即将每一类别专家的针灸处方整合在一起； 最后比较专家观点的共识和分歧，发现各个专家制定针灸处方的不同之处，揣测分析其原因，进而挖掘出专家制定针灸处方的主旨思想。该方法看似简单，却意义重大，既辩证又统一，充分体现了中国古代哲学思想。这是目前研究中医专家经验值得我们借鉴的一种方法，同时基于中医针灸传承的特殊性，专家经验的受重视程度会逐步提高，因此，中医针灸专家经验的研究有很广阔的发展空间，尤其有助于开拓针灸处方制定的推荐方法的思路。既要重视专家经验，又要做到不迷信专家经验。

4 以专家共识为依据

目前临床实践中常用的专家共识性方法主要有头脑风暴法、Delphi 法、问卷调查法［10］等，而且随着循证医学的发展应用逐渐广泛、深入，以下将简要介绍这3种方法的特点，以探求指导临床针灸处方的制定。

4.1 头脑风暴法

类似于小组会议，却又不强调约束性，关键要体现平等性，大家可以自由畅谈自己的想法，原则是禁止批评、指责，不必担心犯错误，更不必敬畏“权威”，使得更科学合理的方案能够脱颖而出； 同时提出意见的数量不受限制，大家能够畅所欲言，充分发挥自主创造性，新颖、另类的想法不会遭到歧视； 最后把大家提出的意见与想法进行讨论，碰撞出智慧的火花。但缺点是建议分散、意见暴露、分歧较多且不易达成一致。该法操作步骤相对简单，多应用在主题的确定与筛选，如从众多选择中确定针灸处方这个主题。

4.2 Delphi 法( 德尔菲法)

德尔菲法应用最为广泛，其中专家的选择、进行的轮次数、用于解决的问题是该方法的关键要素［11］。专家的选择决定着Delphi 法的成败，在制定针灸处方时，选择针灸方面的专家必须突出广泛性、代表性和权威性这3 个特点，要从针灸相关的各个分支学科中如推拿、中药等选择对针灸感兴趣且有一定经验的专家，同时兼顾相关专业领域和地域分布，专家人数要根据制定针灸处方的要求而定。采用信函的形式对专家组成员进行匿名调查问卷，征询对针灸处方的意见，通常进行3 ～5 轮，内容包括疾病的名称、证候类型、针灸处方的主穴、配穴等，问卷结果的处理方法一般采用算术平均值来代表专家的意见。包括专家积极系数、专家意见集中程度、专家意见的协调程度、专家权威程度等4 个方面［12］。因此，本研究具有专业性强、匿名性、信息反馈性、统计推断性的优点，但也存在时间和主观局限性的不足，操作步骤相对复杂，花费时间较长且干扰因素较多。主要适用于有较好的文献研究基础，不需要专家面对面讨论，较易达成专家共识的关键问题［11］。如笔者在进行临床试验——针灸治疗化疗后的恶心、呕吐时，如何选取最有效的针灸处方。经过大量的文献研究后得出应用频次最高的一部分穴位，那么如何取舍，选取哪些穴位为主穴，如何配伍，就成为最关键的问题。我们的专家队伍中有教学的教授，亦有临床中的主任，同时咨询高年资的名老中医，经过一轮轮的意见征集得出针灸处方：中脘、内关、足三里、上脘。远近配穴选择内关+中脘、内关+足三里，局部配穴选择中脘+上脘。

4.3 问卷调查法

问卷须明确针灸处方这个主题，充分体现实用性，问题量不宜太多，答案以多项选择为主，以探索大众对于针灸处方的熟识度如何。同时在问题的设计上本着客观性、必要性、可能性和自愿性的原则； 在答案的设计上本着相关性、同层性、完整性、互斥性的原则。优点是简单实用，内容涉及广泛，多用于研究的初步调查。缺点是容易受到多种因素干扰，不易反映真实性，且研究比较表浅不够深入，因而无法真正了解到生动具体的社会情况。

综上所述，为保证针灸处方的科学实用，笔者提出以GRADE 评价现代针灸文献为基础，主要对针灸证据进行分类然后对RCT 证据进行降级，充分遵循循证医学的理念；融合古籍的特点，整合、分类古代针灸文献为参考，最大程度保持了针灸的特色；借助心理学研究方法—Q 方法来研究专家经验，作为借鉴，肯定了医者的智慧结晶；以专家共识为依据，着重介绍头脑风暴法、Delphi 法和问卷调查法，从而最终形成综合考量的方法学思路，既突出了古代文献、专家经验在针灸临床中的重要性，同时专家共识也保证了权威性，可以说是目前制定针灸处方推荐方法的最佳研究思路。

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