《内经》“寒热病”与“热病”针刺规律探析*

时建华，石志敏

( 唐山市中医医院，河北 唐山063000)

外感热病是指因外邪侵入人体而以发热为主要临床表现，主要特征为发病急、病程短、传变快的一类疾病的总称。现代医学中的多种感染性和传染性疾病都属于外感热病的范畴。有研究发现，《内经》中对于肺热病的描述，就很像2003 年流行的SARS［1］可以依据外感热病来治疗，充分发挥中医药防治外感热病的优势。故本研究着眼于《内经》“寒热病”与“热病”针刺规律探析，为中医预防和治疗现代急性外感热病提供理论依据。

1 关于“寒热病”

《素问·生气通天论》曰：“因于露风，乃生寒热”，《素问·平人气象论》曰：“寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕少腹痛”。可见寒热一词早在《内经》中已广泛应用，有寒热、皮寒热、肌寒热、骨寒热、鼠瘘寒热、淋露寒热等不同称谓。《素问·风论》曰：“风之伤人也，或为寒热……不知其解，愿闻其说。岐伯对曰：风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒热。”这是内经最早提出的“寒热病”的病名，张介宾在《类经·风证》理解为寒伤阳、热伤阴而为寒热病。章楠则强调风邪导致营卫不通而致寒热病。张志聪强调风邪客于三焦为病，黄元御强调卫气是寒热病发病的关键。《内经》认为本病的病因主要是风邪，并认为寒热病的发病与人的体质有关。并设有《灵枢·寒热病》和《灵枢· 寒热》专篇。“寒热病”临床表现与外感表证不同。《灵枢·寒热病》篇讲到皮寒热，肌寒热，骨寒热各自不同症状临床表现：“皮寒热者，不可附席，毛发焦，鼻槁腊不得汗”； “肌寒热者，肌痛，毛发焦而唇槁腊，不得汗”；“骨寒热者，病无所安，汗注不休”。皮寒热为邪在肺；肌寒热为邪在脾胃； 骨寒热乃邪在肾。总之，早在《内经》时代对“寒热病”的病因、病机、症状等已经有了比较深刻的认识，但缺少相应的治疗方法和治疗药物［2］。

2 “热病”热邪在阳，多选阳经;“寒热病”热邪在阴，多选阴经

《内经》提出了热病总的治疗原则“益其不足，损其有余”。《素问·热论》曰： “治之各通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已； 其满三日者，可泄而已”；“病先起于阳、后入于阴者，先取其阳，后取其阴，浮而取之”。《灵枢註证发微·热病》解释为： “盖阳在表，病先起表，故宜浮而取之。”《内经·热病》又提到：“泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者。”可见“五十九刺”是通过针刺达到出汗的“汗法”［3］。总之，热病首先选阳经来泻热，以达到祛除在表之热邪，使邪气随汗而解的作用； 同时实其阴经，以补益阴精的不足。“寒热病”总的治疗原则是： 泻阳经补阴经，阳经主要是足太阳膀胱经；阴经包括手太阴肺经、足太阴脾经和足少阴肾经。也就是说在总的治疗原则上，“热病”和“寒热病”都要“泻阳经补阴经”，只是泻和补的量、所选经脉、腧穴、操作时机都不同而已。

3 “寒热病”与“热病”选穴都是以远端选穴为主

“寒热病”选穴以阳经络穴和本经远端腧穴为主，皮寒热取足太阳经之络穴飞阳以发汗，取手太阴肺经之列缺、太渊以补肺气，养肺阴； 肌寒热足太阳经络穴以发汗取足太阴经之荥穴大都、输穴太白，以健脾生化津液，以资汗源，泄热退邪；骨寒热取肾经之络穴，以滋肾阴而清热。《灵枢. 热病》篇提出“热病五十九刺”，本组热穴，多由肢体远端穴和头部俞穴组成。其中，四肢二十八穴，头面三十一穴。本组热穴重在泻热之本。其特点为：①多用井穴、荥穴，井穴能开窍醒神，荥主泻热，泻除亢盛之阳邪； ②阳经是阳气汇聚的场所，故多用阳经腧穴；③重用头部热穴，“头为诸阳之会”、“清阳实四肢”。因此，热病五十九刺，备受后世医家的推崇，此为针刺治疗热病的首选方法。《素问·水热穴论》提出了治疗热病的又一组五十九俞，与《灵枢·热病》五十九刺相比较，有18 穴相同，其余皆异。重视热邪所在而取穴，是热病之中急则治标之法。

4 针具、腧穴的选择

《灵枢·寒热病》曰：“皮寒热者……取三阳之络”；“肌寒热者……取三阳于下以去其血”； “骨寒热者……取其少阴于阴股之络”，说明皮寒热、肌寒热、骨寒热都是采用锋针刺络放血的方法。《灵枢·热病》指出：热病发展经历表邪之热上交、热邪与脾胃热交争、热邪交于脾肾二经、热邪交于肺，外内之热皆在于表这4 个阶段。《灵枢·热病》曰：“热病头痛颞颥目掣脉痛……取之以第三针”，“热病体重，肠中热，取之以第四针”，“热病挟脐急痛，胸胁满……取以第四针”，在这里第三针即九针中的鍉针，第四针即九针中的锋针。在《内经》中“寒热病”选穴除了络穴之外，还选了列缺、太渊、大都、太白。热病选穴除了“热病五十九刺”之外还有隐白、厉兑、廉泉、鱼际、太渊、大都、太白，除了“寒热病”和“热病”共同应用的太渊、大都、太白3 个腧穴之外，“寒热病”多用了治疗表证的列缺穴，热病更多应用了各经的井穴、荥穴。

5 六经分证

根据外感热病以三阴三阳为一般传变规律的特点，《内经》采用了六经分证的辨证方法。这一辨证体系实际上根基于经脉脏腑理论［4］。《素问·玉机真脏论》曰：“肾因传之心，心即复反传而行之肺，发寒热，法当三岁死，此病之次也。”比如在《素问·热论》有：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之。七日巨阳病衰……八日阳明病衰……九日少阳病衰……十日太阴病……十一日少阴病衰……十二日厥阴病衰。”这是《内经》关于外感热病的辨经论治的理论体系，张仲景著《伤寒杂病论》将六经分证发展为成熟的六经辨证。

6 针灸推拿综合疗法

《内经》中已有针刺配合推按治疗热病的最早记载，如在《灵枢·刺节真邪》：“大热遍身，狂而妄见、妄闻、妄言，视足阳明及大络取之，虚者补之，血而实者泻之。因令偃卧，居其头前，以两手四指挟按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而复止如前，热去乃止”。《素问·异法方异论》曰：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。”这些综合疗法的记载，开后世综合治法的先河。

7 “寒热病”与“热病”的转归和预后

古代医家对热病有着深刻的认识，积累了丰富的经验，根据临床辨证即可决生死，断预后。如《内经》描述热病的症状时都标示出确切的发病时间，而描述寒热病的症状则无须标明时间。因为急性病每日都有明显变化，而相对来说慢性病会长期迁延，少有变化。《灵枢·热病》篇列举了9 种热邪入深、正气衰微的热病危重证型，在当时的条件下死亡率很高［5］，均当谨慎用针或禁针。

“热病三日”，是古人治疗急性发热的最低期限，三日为病在三阳，七、八日为六经传变，这些时期是正邪相搏剧烈之日，如能采用正确针法，则能扶正祛邪，邪退而正复。如治疗不当，则疾病转为急重，或出现脉证不符，邪胜正衰，其病难愈。如在《灵枢·无禁》有：“热病脉静，汗已出，脉躁盛，是一逆也。”“寒热病”与“热病”判断病势，都主要看阴精，“有一分津液，便有一份生机”。尤其在热病中，特别强调律液是否充足，胃气强壮与否。强调以“刻刻顾其津液”为宗旨。

目前各种原因不明的发热日趋增多，临床用药又比较局限。中医药能充分发挥其优势。从中医来讲，阳热之邪，重在祛除，中医善“泻”的治疗方法是针刺，比药物更具优势。所以更应重视外感热病的研究。早在《内经》就确立了热病系统的诊断和治疗体系、治疗原则、针刺禁忌及预后［6］。要充分发挥针刺在解表、发汗、泻热、醒神等方面的重要作用，使针刺在外感热病的治疗中占有更重要的地位。

［1］ 曹东义，王生茂，郭双庚，等.《素问》《灵枢》热病成就分析［J］.湖北民族学院学报·医学版，2008，25(4) ：1-4

［2］ 刘兰林.中医外感热病辨证方法古今主要文献［J］. 中医文献杂志，2004(1) ：52

［3］ 王富春.“热病五十九俞”初探［J］.中医药学报，1989(1) ：14-16

［4］ 邵学鸿.内经热病初探［J］.江苏中医药，2003，24(8) ：8-9

［5］ 曹东义.中医外感热病学史［M］. 北京： 中医古籍出版社，2004：2-17

［6］ 王德军，艾坤，刘密.《黄帝内经·灵枢》热病篇学术思想探源［J］.辽宁中医杂志，2014，41(1) ：55-57