剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的探讨

张海娟，杨玉秀，张志敏，方 芳

(河北省石家庄市第四医院妇产科，河北 石家庄 050017)

剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的探讨

张海娟，杨玉秀，张志敏，方 芳

(河北省石家庄市第四医院妇产科，河北 石家庄 050017)

目的 探讨剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的选择。方法 选取石家庄市第四医院2012年1月至2013年5月瘢痕子宫再次足月妊娠188例患者完整的临床资料，就分娩方式及妊娠结局进行回顾性分析，随机选取同期非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)患者70例与瘢痕子宫阴道分娩(VBAC)59例进行对照研究；同时随机选取同期首次剖宫产(PCS)患者120例与再次剖宫产组(RCS)120例进行比较。结果 ①选择阴道试产68例，成功59例，成功率86.76%；②VBNC组与VBAC组总产程、产后出血量、新生儿体重、住院费用及助产率比较均无统计学差异(t值分别为0.44、0.08、0.74、0.16，χ2=0.38，均P>0.05)；③VBAC组的产后出血量、住院时间及医疗费用明显低于RCS组(t值分别为6.43、7.30、11.50，均P<0.05)；④RCS组的产后出血量、手术时间、盆腹腔粘连和前置胎盘的发生率均率均高于PCS组，差异有统计学意义(t值分别为6.10、4.75，χ2值分别为5.11、5.66，均P<0.05)，但两组脏器损伤、切口乙级愈合率及胎盘植入的发生率相比无统计学差异(χ2值分别为1.00、2.74、2.02，均P>0.05)。结论 剖宫产术后再次足月妊娠经阴道分娩具有必要性及可行性，只要掌握好阴道试产的适应症，严密监测，可在减少母婴并发症的同时降低再次剖宫产率。

剖宫产术后；足月妊娠；分娩方式；阴道试产

近年来，随着剖宫产技术的日益娴熟，麻醉技术的进步以及人们对高危妊娠认识的逐步提高，剖宫产率有所升高，同时剖宫产术后再次妊娠的妇女人数也明显增加。瘢痕子宫再次妊娠存在子宫破裂的风险，危及母婴安全。因此，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择已成为产科医生关注的课题。本文对剖宫产术后再次足月妊娠188例患者完整的临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的选择，减少母婴并发症的发生，以进一步提高产科质量。

1 资料与方法

随机选取2012年1月至2013年5月石家庄市第四医院收治的瘢痕子宫再次足月妊娠住院分娩患者188例作为实验组，研究对象只有1次子宫下段横切口剖宫产史，且无子宫其它手术史，年龄25～43岁，孕次2～5次，产次1～3次，孕周37～41周，距上次剖宫产手术时间1年8个月～12年；B超测定子宫下段瘢痕厚度为平均为0.33cm，最薄者0.11cm，最厚者0.48cm。

随机选取同期非瘢痕子宫阴道分娩(vaginal birth never cesarean，VBNC)患者70例和同期首次剖宫产(primary cesarean section，PCS)患者120例作为对照组。对照组均为初次产妇，年龄23～40岁，无产科合并症及并发症。

1.2 方法

188例孕妇均作为高危妊娠由专人管理并定期检查，孕37周后由医师及孕妇共同商定分娩方式，根据孕周、宫颈成熟条件、先露的高低及有无产科并发症(或合并症)决定何时入院待产及终止妊娠。产前常规行B超检查，了解子宫下段瘢痕情况及胎盘附着位置。分析剖宫产术后再次妊娠的分娩方式、分娩结局、母婴并发症、住院时间及相应医疗费用，首次剖宫产(PCS)患者120例与再次剖宫产组(repeat cesarean section RCS)进行比较，非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)患者70例与瘢痕子宫阴道分娩组(vaginal birth after cesarean section，VBAC)进行对照研究。

1.3 终止妊娠方式

1.3.1 经阴道试产组

对符合阴道试产条件且患者愿意阴道试产的孕妇，在试产过程中遵循以下原则：①有临床经验的助产士专人护理产妇，做好记录，胎心监护仪全产程监护；②试产过程中要严密监护产妇血压、脉搏、宫缩、尿色，子宫下段是否压痛，羊水性状，胎心变化及产程进展；③尽量缩短第二产程，应适当放宽阴道助产指征，以减少子宫下段瘢痕裂伤的机会；④产程超过12 h或使用缩宫素2～4 h产程无进展者，均应以剖宫产结束分娩；⑤胎盘娩出后徒手进宫腔探查子宫下段瘢痕处有无裂伤；⑥一旦发现有子宫破裂的先兆，则应立即行再次剖宫产结束分娩。

根据正交试验结果可知,柠檬酸的添加量对饮料的口感影响最大,而果汁添加量和白砂糖的添加量对饮料口感的影响次之,各因素的影响程度依次为C>A>B,根据方差分析结果可知,柠檬酸的添加量对饮料的口感有显著性影响。因此得到黄刺玫果饮料制备工艺的最佳组合为A 2 B1 C2,即料液比1:8,白砂糖8%,柠檬酸0.2%。

1.3.2 剖宫产组

如前次剖宫产为绝对指征，或前次剖宫产指征又复存在，存在其它产科手术指征，以及患者拒绝阴道试产均为再次剖宫产指征。

1.4 统计学方法

用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以均值±标准差表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式分析

188例剖宫产术后再次足月妊娠患者，选择阴道试产68例，成功59例，成功率86.76%。其中产钳3例，胎吸1例，无子宫破裂发生，阴道试产失败改行剖宫产9例，其中持续性枕后(横)位4例，胎儿窘迫3例，临产后患者拒绝继续试产而改行剖宫产(社会因素)2例。

2.2 剖宫产术后阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩比较

两组无1例发生新生儿窒息，总产称、产后出血量、新生儿体重和住院费用无显著性差异(均P>0.05)，且阴道助产率无显著性差异(P>0.05)，见表1。

2.3 剖宫产术后阴道分娩与再次剖宫产比较

VBAC组的产后出血量明显低于RCS组，差异有统计学意义(P<0.05)，VBAC组的住院时间及医疗费用明显低于RCS组(均P<0.05)，两组均未发生新生儿窒息，两组的新生儿体重无明显差异(P>0.05)，见表2。

2.4 再次剖宫产与首次剖宫产比较

RCS组的产后出血量、手术时间、盆腹腔粘连和前置胎盘的发生率均高于PCS组，差异有统计学意义(均P<0.05)，RCS组的脏器损伤、切口乙级愈合率及胎盘植入的发生率分别为0.83%、4.16%和4.16%，均高于PCS组的0、0.83%和0，但两组比较无统计学差异(均P>0.05)，可能与样本量小有关。

注：*粘连严重是指子宫与腹腔、大网膜、膀胱、肠管等粘连，进入腹腔比较困难。

3 讨论

3.1 再次剖宫产对母婴的损伤

近年来，随着剖宫产手术指征的放宽及剖宫产技术的日益娴熟，剖宫产率有所上升，有调查显示，我国是初产妇剖宫产率最高的国家之一，这导致我国剖宫产瘢痕子宫再次妊娠率也随之大幅上升[1]。而剖宫产手术后瘢痕子宫再次妊娠者的分娩方式成为困扰产科医生的难题，由于社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增加，部分的妇产科医务人员为减少风险，主观上倾向于再次剖宫产结束妊娠，但是剖宫产率的大幅上升使母婴近、远期病率上升，医疗费用增多。

由于瘢痕子宫存在盆腹腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，导致手术时间延长，而且由于粘连严重造成解剖位置不清，术中易发生器官损伤，最常见的是膀胱损伤。术后切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率高。并且发生前置胎盘、胎盘植入的风险增高，导致产后出血的几率增大。本研究的回顾性分析也发现，再次剖宫产的手术时间、盆腹腔粘连及脏器损伤率均高于首次剖宫产组，因样本量小，脏器损伤发生率的差别无统计学意义；再次剖宫产组发生前置胎盘及胎盘植入的比例分别为6.67%(8/120)和0.83%(1/120)，均高于首次剖宫产组，其中，前置胎盘的发生率比较有统计学意义。同时由于前次瘢痕组织影响整体的子宫收缩力，并且前置胎盘及胎盘植入的发生率增加，导致产后出血的发生率增高，有的由于大出血而切除子宫甚至死亡，有资料表明剖宫产较阴道分娩的出血量多1倍。本研究表明，剖宫产术后阴道分娩的产后出血量平均为320.78mL，而再次剖宫产的出血量为480.22mL，远远高于阴道分娩。同时还可能有术后发热、切口愈合不良及恶露时间过长等并发症。由此可见，再次剖宫产并非完全是安全、有效的分娩方式。

3.2 剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩的可行性

有研究结果证实瘢痕子宫妊娠经阴道分娩有较高安全性[2-3]。美国妇产科学会也有研究表明，在有1次剖宫产史孕妇阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者，子宫破裂率为4%～9%，子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%，而子宫下段横切口者子宫破裂率仅为0.1%～1.5%[4-5]，本研究表明，剖宫产术后再次足月妊娠选择阴道分娩的68例孕妇无子宫破裂发生。随着剖宫产手术方法的改进，可吸收缝线及防术后粘连药物的临床应用，使子宫切口愈合良好，阴道试产成功率也明显升高。美国妇产科学会于1995年发布了VBAC的临床指南，并多次作出修订。该指南明确指出，选择合适患者进行阴道试产是安全合理的，可以在一定程度上降低剖宫产率，避免母婴近、远期并发症的发生。试产的适应证[6]：①前次剖宫产史子宫下段横切口，术中无切口撕裂且无术后感染, B超提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度≥0.3cm，无薄弱区；②前次剖宫产手术指征已不存在，也未出现新的剖宫产指征；③无再次子宫损伤史(穿孔，肌瘤剥除术)，此次分娩距前次剖宫产2年以上；④此次妊娠无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑤孕妇自愿接受阴道试产，并了解阴道试产和剖宫产手术的利弊；⑥胎儿已死亡或有严重畸形，应尽量避免再次剖宫产；⑦医院具备随时手术、输血和抢救的条件。本研究中的所有阴道试产者均严格遵循以上适应证，在试产过程中严密监测胎心、产程进展及随时出现的异常情况，并及时做出相应处理。国内外文献报道，VBAC成功率在34.1%～90.1%。本研究结果显示，阴道试产成功率为86.76%，与国内外研究结果相符[7-8]。并且，剖宫产术后阴道分娩与随机同期非瘢痕子宫阴道分娩相比较，其产后出血量、总产称及新生儿窒息率均无统计学差异，阴道助产率高于非瘢痕子宫阴道分娩组，可能与为了缩短第二产程，放宽了助产指征有关，但没有统计学意义。

综上所述，剖宫产术后再次足月妊娠经阴道分娩具有必要性及可行性，对于分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估。对于具备阴道试产条件的瘢痕子宫妊娠孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，产程中密切观察，适当运用产钳、胎吸助娩技术缩短第二产程，提高瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩率。但也必须慎重、产程中密切监测，尽早发现胎儿窘迫和先兆子宫破裂等异常情况，及时处理，保障母儿安全，进一步提高产科质量。

[1]侯丽勤.330例剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式及结局分析[J].妇产与遗传(电子版),2014,4(1):30-32.

[2]耿正惠,曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(9):569-573.

[3]Yokoi A, Ishikawa K, Miyazaki K,etal.Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanese women[J].Int J med sci,2012,9(6):488-491.

[4] Deline J, Varnes-Epstein L, Dresang L T,etal. Low primary cesarean rate and high VBAC rate with good outcomes in an Amish birthing center[J]. Ann Fam Med,2012,10(6):530-537.

[5]Harper L M, Cahill A G, Boslaugh S,etal. Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean :a survival analysis[J].AM J Obstet Gynecol,2012,206(1):51.e1-51.

[6]Holmgren C, Scott J R, Porter T F,etal. Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery: decision-to-delivery time and neonatal utcome[J].Obstet Gynecol,2012,119(4):725-731.

[7]陈丽云,彭久君.剖宫产术后再次妊娠252例分娩方式分析[J].实用临床医药杂志,2010,14 (19):135-137.

[8]高显舜,刘世秀,连荣丽,等.168例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析[J].中国妇幼健康研究,2013,24(1):65-67.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Investigation of delivery mode for full-term re-pregnant women after cesarean section

ZHANG Hai-juan, YAN Yu-xiu, ZHANG Zhi-min, FANG Fang

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,FourthHospitalofShijiazhuang,HebeiShijiazhuang050017,China)

Objective To investigate the delivery mode for full-term re-pregnant women after cesarean section. Methods From January 2012 to May 2013, 188 cases hospitalized in Fourth Hospital of Shijiazhuang giving birth again after cesarean section were retrospectively analyzed in terms of delivery mode and pregnancy outcomes. Fifty-nine cases of vaginal birth after cesarean section (VBAC) and 70 cases of vaginal birth never cesarean (VBNC) selected over the same period were compared and analyzed. Meanwhile, 120 cases of primary cesarean section (PCS) were compared with 120 cases of repeat cesarean section (RCS) over the same period. Results Sixty-eight cases selected vaginal trial production, and 59 cases were successful. The successful rate was 86.76%. There were no significant differences between VBAC group and VBNC group in duration of labor, amount of postpartum hemorrhage, birth weight, hospitalization expenses and midwifery rate (tvalue was 0.44, 0.08, 0.74 and 0.16,respectively,χ2=0.38, allP>0.05). The amount of postpartum hemorrhage, length of hospital stay and hospitalization expenses of VBAC group were significantly less than PCS group (tvalue was 6.43, 7.30 and 11.50, respectively, allP<0.05). The amount of postpartum hemorrhage, operation duration, the incidence of abdominal adhesion and placenta previa of RCS group were significantly more than PCS group (tvalue was 6.10 and 4.75,χ2value was 5.11 and 5.66, respectively, allP<0.05), but there were no significant differences between two groups in organ injury rate, surgical incision healing of B degree and placenta increta (χ2value was 1.00, 2.74 and 2.02, respectively, allP>0.05).Conclusion Vaginal birth for full-term re-pregnant women after cesarean section is necessary and feasible. With trial production conditions and close monitoring, it can reduce cesarean section rate and reduce complications of cesarean section.

after cesarean section；full-term pregnancy；delivery mode；vaginal trial production

2014-11-22

张海娟(1973-)，女，副主任医师，硕士，主要从事产科危重症研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.031

R714.2

A

1673-5293(2015)05-0997-03