妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠结局及临床治疗分析

王 林，段利利，陈必良，孙 哲，冯 媛，张 娜

(第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032)

妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠结局及临床治疗分析

王 林，段利利，陈必良，孙 哲，冯 媛，张 娜

(第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032)

目的 探讨妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠结局以及临床治疗方案。方法 对2008年1月至2014年12月在第四军医大学西京医院治疗的132例妊娠合并肺动脉高压孕妇的诊治进行回顾性总结，分析轻度、中度以及重度肺动脉高压患者的心脏状态、妊娠结局以及临床治疗方案。结果 轻度组足月分娩率最高，为79.10%；重度组最低，为13.79%。3组足月分娩率、早产率、医源性流产率、孕妇死亡率、小于胎龄儿生产率、新生儿窒息率以及新生儿死亡率比较均有显著性差异(χ2值分别为7.62、4.24、7.62、4.24、5.77、4.62、4.24，均P<0.05)。结论 肺动脉高压程度越严重，其妊娠结局越差。早期发现，及时治疗，慎重选择治疗方案，能降低母婴的患病率和死亡率，获得较好的妊娠结局。

妊娠；肺动脉高压；妊娠结局；临床治疗

肺动脉高压是肺动脉压力升高超过一定界限的一种血流动力学和病理生理状态，是临床常见病和多发病，以呼吸困难、疲劳等非特异性症状为主要临床表现。妊娠合并肺动脉高压有可能导致孕产妇心功能衰竭，严重者可能导致死亡，是威胁孕产妇和胎儿生命的原因之一[1-2]。本文对2008年1月至2014年12月在第四军医大学西京医院就诊的妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠结局以及临床治疗进行回顾性总结，以便为后续的临床工作提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月至2014年12月于第四军医大学西京医院妇产科进行治疗的妊娠合并肺动脉高压的孕妇共计132例，患者年龄21～38岁，平均年龄(28.64±5.22)岁。其中经产妇48例，初产妇84例，孕周10～40周，平均(33.34±4.16)周。参照以往的研究，所有入选患者均经超声心动图检查，肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure，MPAP)均≥25mmHg。并且依据下述标准[3]，重新将肺动脉高压分为轻、中、重三级。轻度MPAP≥25mmHg，但<35mmHg，共计67例；中度MPAP≥35mmHg，但<50mmHg，共计36例；重度MPAP≥50mmHg，共计29例。

1.2 方法

对所有患者进行对症治疗，尽量确保产妇及胎儿的生命安全。对患者进行超声心动图检查，观察患者心脏变化；观察各个肺动脉高压分级下患者心脏状况及产妇和胎儿结局。

1.3 统计学方法

用SPSS 14.0统计学软件处理研究中所有相关数据，组间对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者心脏改变

132例患者中73例合并先天性心脏病，其中室间隔缺损22例，房间隔缺损36例，房间隔缺损合并室间隔缺损6例，动脉导管未闭2例，法洛氏四联症7例。26例风湿性心脏病，8例二尖瓣狭窄，8例三尖瓣狭窄，10例二尖瓣狭窄和三尖瓣狭窄伴关闭不全。5例围生期心脏病，18例子痫前期，8例结缔组织病，2例特发性肺动脉高压。46例患者孕前已知患肺动脉高压，其中24例孕前行相关手术治疗。孕后有症状就诊发现36例，孕期体检发现50例。所有患者中有26例于32～36周发生心衰，2例产时心衰，5例产后心衰，见表1。

表1 各组患者心脏改变[n(%)]

Table 1 Changes of heart of different groups[n(%)]

2.2 各组患者妊娠结局分析

轻度组足月分娩率最高，为79.10%，重度组最低，为13.79%。3组足月分娩率、早产率、医源性流产率、孕妇死亡率、小于胎龄儿生产率、新生儿窒息率以及新生儿死亡率比较均有显著性差异(χ2值分别为7.62、4.24、7.62、4.24、5.77、4.62、4.24，均P<0.05)，见表2。

表2 各组患者妊娠结局分析[n(%)]

Table 2 Pregnancy outcomes of different groups[n(%)]

3 讨论

3.1 妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠结局

肺动脉高压特征为肺血管阻力升高，并且进行性加重，发展到一定程度后会增加右心室负荷，形成右心衰竭，进而发展成为全心衰竭[4-6]。妊娠妇女在孕32～34周、分娩期、产后3天3个时间段血容量会发生重大变化，这种变化会加重心脏负荷，增加心衰的几率，对母婴生命有重大危害。因此，肺动脉高压与妊娠相互影响，孕期及围产期的临床表现明显加重。另外，妊娠妇女合并肺动脉高压更容易发生低氧血症，母体血氧供应不足，影响胎儿生长发育。所以，其新生儿中的小于胎龄儿、新生儿窒息、新生儿死亡发生率更高。本研究结果发现，在轻度、中度、重度3个肺动脉高压组别中，轻度的足月分娩率最高，且其他不良预后的发生率低，无孕妇死亡，无新生儿死亡[7]。但重度组别中孕妇足月分娩仅有13.79%，为3组中最低；其他不良预后发生的概率更高，而且有4例孕妇死亡，4例新生儿死亡。2例产时心衰均为重度组患者，5例产后心衰中4例发生在重度组别中。因此，妊娠合并肺动脉高压患者的程度越重，妊娠结局就越差，在临床中应慎重处理。

3.2 妊娠合并肺动脉高压患者的临床治疗

3.2.1 一般治疗

妊娠本身会加重心脏负担，肺动脉高压也同样会加重心脏负担。因此，对于妊娠合并肺动脉高压患者要注意休息，保证每天的睡眠不应少于9小时，睡眠应避免仰卧位[8]。体力活动必须在身体所能承担范围内，膳食应合理搭配，保证身体的营养供给，低盐饮食。因血氧浓度低，患者可给予低流量供氧。患者妊娠20孕周就应该进行严密观察，症状严重者建议入院监护。视患者症状可以考虑给予利尿剂以及强心苷类药物适量应用。如果患者呈高血凝状态，依实际情况酌情给予肝素治疗[9]。

3.2.2 肺动脉高压治疗

控制患者的肺动脉高压可以降低患者的心脏负荷。通常使用的治疗肺动脉高压药物为钙通道阻滞剂、前列环素以及衍生物、内皮素受体拮抗剂以及他汀类药物[9-10]。

3.2.3 选择合理时机终止妊娠

患者终止妊娠的时机和方式依患者心脏的功能状态、肺动脉压的高低以及孕周综合决定[11]。肺动脉高压轻度患者可给予预防心衰、促进胎肺成熟药物。如果能够延长至32周最佳，在患儿胎肺成熟后一旦发现病情变化应该及时终止妊娠。因剖宫产结束分娩快，产妇耗氧量小，所以如果孕产妇有心衰前兆或者已经发生心衰应该选择剖宫产[12-13]。如果产妇进入正常分娩程序，且身体状态允许，鼓励产妇进行阴道分娩。重症肺动脉高压患者，原则上禁止妊娠[14]。如果患者强行选择妊娠，或者妊娠后才发现，应该严密监测患者体征变化，进行常规的对症治疗。如果病情恶化则终止妊娠，以保证孕产妇的生命[15]。对于轻度的肺动脉高压患者在孕期行动态监护，积极预防和治疗孕期并发症，在孕晚期终止妊娠，对于中度的肺动脉高压患者应积极争取将孕周延长至32周以后终止妊娠。重度的肺动脉高压患者一旦发现妊娠应立即终止妊娠。

综上所述，妊娠合并肺动脉高压患者在临床上比较常见，重要的是对孕妇的病情进行早期评估，从而选择最有利于孕妇和胎儿的治疗方案，只有早期发现，及时治疗，慎重选择治疗方案，才能降低母婴的患病率和死亡率，获得较好的妊娠结局。

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[专业责任编辑：李春芳]

Pregnancy outcomes and clinical treatment of patients with pregnancy associated with pulmonary hypertension

WANG Lin, DUAN Li-li, CHEN Bi-liang, SUN Zhe, FENG Yuan, ZHANG Na

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To investigate the pregnancy outcomes and clinical treatment plan of patients with pregnancy associated with pulmonary hypertension. Methods Retrospective summary was made on the diagnosis and clinical treatment of 132 cases of pregnancy associated with pulmonary hypertension from January 2008 to December 2014 in Xijing Hospital of Fourth Military Medical University. Cardiac status, pregnancy outcomes and clinical treatment were analyzed among mild group, moderate group and severe group. Results The term delivery rate was highest (79.10%) in mild group and lowest in severe group (13.79%). Full-term delivery rate, premature delivery rate, iatrogenic abortion rate, maternal mortality, rate of small for gestational age, neonatal asphyxia rate and neonatal mortality rate were significantly different among three groups (χ2value was 7.62, 4.24, 7.62, 4.24, 5.77, 4.62 and 4.24, respectively, allP<0.05). Conclusion The more severe the pulmonary hypertension is, the worse the pregnancy outcomes will be. Early detection, timely treatment and careful choice of treatment can reduce maternal and fetal prevalence and mortality rate and thus pregnancy outcomes are better.

pregnancy; pulmonary hypertension; pregnancy outcomes; clinical treatment

2015-08-13

国家自然科学基金资助项目(批准号：81172459；2012.01-2015.12)

王 林(1968-)，男，副教授，副主任医师，医学博士，主要从事围产医学研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.027

R714.2

A

1673-5293(2015)05-0987-03