情景式训练在脑性瘫痪中的应用研究

赵 斌，高 晶，薛晶晶，孙梅玲

(淮安市妇幼保健院儿童康复科，江苏 淮安 223002)

情景式训练在脑性瘫痪中的应用研究

赵 斌，高 晶，薛晶晶，孙梅玲

(淮安市妇幼保健院儿童康复科，江苏 淮安 223002)

目的 探讨情景式训练在脑瘫患儿康复治疗中的作用。方法 将46例脑瘫患儿随机分为对照组和观察组，每组各23例。对照组进行常规康复治疗，观察组在对照组的基础上接受情景式训练。在治疗开始时和1个疗程(3个月为1个疗程)结束时，分别对两组患儿行粗大运动功能88项量表(GMFM-88量表)评分、日常生活活动能力量表(ADL量表)评分，比较治疗前后的变化情况。结果 治疗1个疗程后，两组患儿的GMFM-88评分及ADL评分均较治疗前提高(观察组t值分别为-12.13、-6.70，对照组t值分别为-8.84、-6.96，均P<0.05)，但观察组GMFM-88评分及ADL评分改变均明显优于对照组(t值分别为-2.30、-2.31，均P<0.05)。结论 情景式训练结合常规康复疗法可明显提高脑瘫患儿的粗大运动功能及日常生活能力。

情景式训练；脑性瘫痪；粗大运动功能；日常生活活动能力

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍和姿势异常。早产、低出生体重、窒息、缺血缺氧性脑病、核黄疸，炎症(先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染)、遗传因素是脑瘫的主要病因。近年来，脑瘫的发病率有上升趋势。但直到目前为止，尚无治疗脑瘫的特效方法和药物。尽管康复理念不断更新，但粗大运动功能和日常生活能力依然是脑瘫患儿康复关注的重点，更是患儿家长的最大诉求。本研究将情景式训练应用于脑瘫患儿，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月至2014年4月淮安市妇幼保健院康复科收治的46例脑瘫患儿，年龄15～88个月，其中男32例，女14例；按粗大运动功能分级系统(GMFCS)分为：GMFCS Ⅰ级16例、GMFCS Ⅱ级7例、GMFCS Ⅲ级13例、GMFCS Ⅳ级10例。选择对象均符合脑性瘫痪的诊断和分型标准[1]，按入院治疗的先后顺序随机分为观察组23例和对照组23例，所有患儿家属均签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组给予神经发育疗法、物理因子治疗、中医传统治疗等；观察组在对照组的基础上应用情景式训练(每次1小时)。所有训练项目均为1次/日，5次/周，连续3个月为1个疗程。情景式训练是在一定的空间、时间情境中对患儿进行有目的的训练，它包括粗大运动、精细运动、生活自理、认知、感知觉发育等方面的训练。

粗大运动功能训练：主要包括树下乐园区(感统训练)、狮虎山坡区(俯卧位、仰卧位、坐位姿势与动作、体位转化、爬行、扶站、扶走等)、繁忙小河区(上下台阶、走平衡木、走吊索桥、踩石头过河、荡绳过河等)、动物喂食区(走、跑、蹲、投、上肢运动准确性等)、小足球场区(走、跑、蹲、踢、下肢运动准确性等)、高尔夫球场区(走、跑、蹲、全身运动准确性等)、攀爬乐园区(攀岩、爬树、力量与全身运动协调性)、吊环区(上肢力量与全身运动协调性)和葫芦架区(下肢力量与全身运动协调性)。

生活自理能力训练：食物摄取(筷子、吸管使用)，大小便控制，日常清洁(洗手脸、洗脚、刷牙)，穿脱鞋、袜、衣服，系扣子、拉拉链、摁扣使用，挤、吸动作，参加集体游戏，剪指甲，系蝴蝶结、鞋带、别针、拉链，插、转的动作及折衣服等。

1.3 疗效评定

治疗前及治疗1疗程对两组患儿进行相关评分判定疗效。

1.3.1 粗大运动功能

采用脑瘫粗大运动功能88项量表(GMFM-88)进行评定，评分有0分、1分、2分和3分4个等级。评分标准：0分为动作还没有出现的迹象；1分为动作开始出现至完成整个动作的10%以下；2分为完成整个动作的10%～90%；3分为整个动作可以全部完成。当无法确定分数时，按较低的等级给分[2]。

1.3.2 日常生活活动能力评定量表

采用中国康复研究中心制定的脑瘫儿童日常生活活动能力评定量表(ADL量表)，内容包括个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上动作、移动动作、步行动作九个部分，共50项。评分标准：按完成的程度每项有2分、1.5分、1分、0.5分、0分5个评定等级。能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需辅助，每项1分；两项中完成1项或即便辅助也很困难，每项0.5分；不能完成，每项0分[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，分别进行治疗前后的配对t检验和独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患儿性别、年龄、GMFCS分级等一般资料经统计学处理均无显著差异(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组患儿粗大运动功能88项量表评分、日常生活活动能力量表评分情况

两组患儿的GMFM评分及ADL评分，治疗前分别比较差异无统计学意义(t值分别为0.70、1.00，均P>0.05)；治疗后与治疗前比较，两组患儿的两项评分均有提高，差异具有统计学意义(观察组t值分别为-12.13、-6.70，对照组t值分别为-8.84、-6.96，均P<0.05)，且观察组与对照组比较，观察组GMFM评分及ADL评分提高均更明显，差异有统计学意义(t值分别为-2.30、-2.31，均P<0.05),见表2。

3 讨论

3.1 情景式训练方式

情景式训练方式是将训练过程呈现在一定的空间、时间情境中，境由景生，情景的设计与训练内容吻合并贴合实际，有鲜明的主题。情景式训练的核心思想就是为儿童提供适宜发展的环境，环境成为训练的一个组成部分，让儿童在与环境互动的过程中得到发展。它还包括形象思维及抽象思维训练，是一种具有独自体系的体验式教育方法。该训练方式能引起儿童兴趣、更好的吸引儿童注意力、帮助儿童理解，提高儿童的主动参与热情，儿童注意力高度集中，并具有极大的主动性，训练时间明显延长，训练效果明显提高。

3.2 机制研究

研究显示，主动训练诱导了皮质的功能重组、改变了恢复的模式；有意识地、主动地训练结果使大脑皮质运动中枢活动增强，神经细胞兴奋性增加[4-5]。而情景式训练最大特点就是提供丰富的情景，引导脑瘫患儿主动训练。除此之外情景式训练更能将康复目标具体任务化，同时配合游戏可较好地控制运动训练的质和量[6]，可充分提高患儿的兴趣和主动性，从多方面保证了患儿康复训练的质和量。还有研究表明，医学康复合并教育康复可以明显改善脑瘫患儿的粗大运动功能及日常生活能力。教育在脑瘫康复治疗的应用原则是：提供反馈，矫治缺陷，激发趣味，体验喜悦，强化反应，循序渐进，提高功能。情景式训练将运动、感知觉发育、认知及生活自理训练放在模拟的日常自然环境中，实现了内源性反馈与外源性反馈的有机结合，更好的促进了患儿的功能恢复。张雁(2004年)的研究表明教育作为康复治疗的重要环节始终贯穿于情景式训练当中，帮助其克服躯体和社会心理适应上的困难，在减低障碍的同时，充分挖掘出其各种潜能，促进身心的正常发育，以提高生活质量。其教育的特点是体验式训练而非系统性教学，强调人与环境的互动实践而非知识结构的系统性，患儿在实践体验的过程中得到多元化的感性认识。此外情景式训练同时强调个体化原则，训练中根据每个脑瘫患儿的智力及粗大运动功能水平，分别从粗大运动、精细运动、生活自理、认知和感知觉发育方面设计相应的训练内容，全面提高患儿的功能水平及社会适应能力。其中认知功能训练是其中的亮点之一，大量临床研究表明，认知障碍影响患者日常生活活动能力及学习、执行命令能力，而康复训练的目的就是提高患者的这些能力[7-9]，当认知能力提高后，康复训练的效果也会相应提高很多。本研究对46例脑瘫患儿进行为期3个月的康复训练，观察组除了与对照组采用相同的治疗方法外还应用情景式训练，经过治疗，观察组在粗大运动功能及日常生活能力方面取得了显著疗效。粗大运动功能量表中的C区(爬与跪)、D区(站立位)、E区(行走、跑、跳)改善明显，这可能与研究中所选研究对象有关；ADL量表中的进食动作、更衣动作、认知交流及步行动作方面改善显著，这是否与训练时间分配均衡相关有待进一步研究。

综上所述，情景式训练对改善脑瘫患儿粗大运动功能及日常生活能力疗效显著，值得临床研究应用。

[1]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会,《中国脑性瘫痪康复指南》编委会.中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分[J].中国康复医学杂志,2015,30(7):747-754.

[2]史惟,朱默,翟淳,等.基于ICF-CY的脑瘫粗大运动功能测试量表内容效度分析[J].中国康复理论与实践,2013,19(1):13-18.

[3]恽晓平.康复疗法评定学[M].2版.北京:华夏出版社,2014:437-438.

[4]Zepeda A, Aguilar-Arredondo A, Michel G,etal. Functional recovery of the dentate gyrus after a focal lesion is accompanied by structural reorganization in the adult rat[J]. Brain Struct Funct,2013,218(2):437-453.

[5]Mizutani K, Sonoda S, Wakita H,etal.Functional recovery and alterations in the expression and localization of protein kinase C following voluntary exercise in rat with cerebral infarction[J]. Neurol Sci,2014,35(1):53-59.

[6]王小燕,陈庆亮,曾丽云,等.目标细化结合游戏对痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复医学杂志,2012,27(5):467-469.

[7]Donini L M, De Felice M R, Savina C,etal.Predicting the outcome of long-term care by clinical and functional indices:the role of nutritional status[J].J Nutr Health Aging,2011,15(7):586-592.

[8]Ferris S H, Schmitt F A, Saxton J,etal. Analyzing the impact of 23 mg/day donepezil on language dysfunction in moderate to severe Alzheimer’s disease [J].Alzheimers Res Ther,2011,3(3):22.

[9]Altug F, Acar F, Acar G,etal.The influence of subthalamic nucleus deep brain stimulation on physical,emotional,cognitive functions and daily living activities in patients with Parkinson’s disease[J].Turk Neurosurg,2011,21(2):140-146.

[专业责任编辑：古桂雄]

Application of scene training in cerebral palsy rehabilitation

ZHAO Bin, GAO Jing, XUE Jing-jing, SUN Mei-ling

(ChildRehabilitationCenter,Huai’anMaternityandChildHealthCareHospital,JiangsuHuai’an223002,China)

Objective To investigate the role of scene training in cerebral palsy rehabilitation. Methods Forty-six cases of children with cerebral palsy were randomly divided into control group and observation group with 23 cases in each group. The control group was treated with routine rehabilitation therapy, while additional scene training was used by the observation group. Before treatment and after one course treatment (3 months), scores in Gross Motor Function Measure 88 (GMFM-88) scale and Activities of Daily Living (ADL) scale were evaluated and compared the changes before and after treatment in two groups. Results After one course of treatment, scores of two groups increased compared with those before treatment (tvalue was -12.13 and -6.70, respectively, in observation group;tvalue was -8.84 and -6.96, respectively, in control group, allP<0.05) in GMFM-88 and ADL, but the changes of the observation group were obviously greater than those of the control group (tvalue was -2.30 and -2.31, respectively, bothP<0.05). Conclusion Scene training combined with routine rehabilitation therapy can obviously improve the gross motor function and daily activities in children with cerebral palsy.

scene type training; cerebral palsy; gross motor function; activities of daily living (ADL)

2014-10-23

江苏省卫生厅妇幼保健科研资助项目(F201227)

赵 斌(1984-)，男，中级康复治疗师，主要从事儿童康复的评估与治疗。

高 晶，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.018

R720.5

A

1673-5293(2015)05-0964-03