张安富主任中医师辨治胆心综合征的经验

游艳华 冉利 张国军 兰英 李万梅 杨林 杨勇 潘勇 周川 刘邱月

张安富主任中医师辨治胆心综合征的经验

游艳华 冉利 张国军 兰英 李万梅 杨林 杨勇 潘勇 周川 刘邱月

本文对张安富主任中医师辨证治疗胆心综合征的经验做一总结, 张主任认为胆心综合征治疗方法及原则应依据胆、心两脏所喜所恶所欲及生理特点, 病理转化机制, 病性的寒热虚实, 明确标本缓急, 分清胆心综合征内科和外科的治疗范畴, 辨证施治, 才能取得满意疗效。本文详细归纳了张主任所分十个证型的理法方药, 旨在从中医辩证论治角度指导本病的治疗。

胆心综合征；辨治；体会

胆心综合征是指中、老年人既有胆囊疾患(胆囊炎或胆囊结石)又同时患有冠状动脉硬化性心脏病, 两种症状并存[1]。本征病名中医典籍尚无记载, 依据其临床发病特征相当于中医学“胁痛”、“胃脘痛”、“结胸发黄”、“胸痹心痛”范畴。胆心综合征临床发病率高、疾病变化错综复杂。有的医家认为治疗胆心综合征治胆为要[2,3], 导师张安富主任中医师临床验证却不尽然, 认为胆心综合征治疗方法及原则应依据胆、心两脏所喜所恶所欲及生理特点, 病理转化机制, 病性的寒热虚实, 明确标本缓急, 分清胆心综合征内科和外科的治疗范畴, 辨证施治, 才会取得满意疗效。现将张导师辨治胆心综合征经验报告如下。

1 分型论治

1.1 结胸热实, 气滞血瘀 证候为往来寒热、郁郁微烦、心下急、呕不止、右胁下痛、呃逆、呕恶、胸憋、胸闷、心悸、舌质红苔黄厚、脉左寸微关弦滑。治宜和解少阳, 泻结活血。方药予大柴胡汤加味：柴胡15 g, 黄芩12 g, 白芍12 g, 半夏12 g, 枳实12 g, 桃仁12 g, 大黄6 g, 郁金12 g, 九香虫9 g。并予清热解毒之清开灵40 ml加入10%葡萄糖液500 ml及活血化瘀之复方丹参液20 ml加入10%葡萄液500 ml静脉滴注,1次/d。

1.2 枢机不利, 瘀热内羁 证候为面色缘缘正赤、胸胁满闷而痛、躁烦、短气但坐、发热、微恶寒、微呕、心下支结、时如结胸、胸憋胸闷、舌质红苔黄、脉弦滑。治宜和解少阳,清热化痰活血。方药予柴陷汤加味：柴胡15 g, 黄芩12 g, 枳实12 g, 桔梗12 g, 瓜蒌30 g, 黄连9 g, 天花粉12 g, 元明粉3 g (冲), 九香虫6 g。静脉滴注清开灵及复方丹参注射液如上法。

1.3 少阳里实, 心脉瘀阻 证候为胸胁满而烦, 呕吐苦水或痰涎, 日晡所发潮热, 胸憋短气时心痛, 舌质淡红, 脉弦。治宜和解少阳, 泻热活血。方药予小柴胡加芒硝汤加味：柴胡18 g, 黄芩12 g, 半夏12 g, 人参9 g, 炙甘草15 g, 生姜9 g ,大枣12枚(擘), 当归12 g, 元明粉3 g(冲), 三七粉3 g(冲)。静脉滴注清开灵注射液如前法, 川芎嗪注射液3 mg/kg加入10%葡萄糖液500 ml静脉滴注,1次/d。

1.4 心胆俱病, 火热内结 证候为颜面潮红如醉, 胸胁胀满呕恶, 胸憋胸闷心悸, 舌质红赤如朱, 苔薄黄, 脉浮大滑数。治宜清心利胆, 化血心瘀。方药予清热地黄汤和小陷胸汤化裁：水牛角粉9 g(冲), 生地30 g, 白芍12 g, 赤芍30 g, 丹皮18 g,瓜蒌30 g, 黄连9 g, 桃仁6 g, 郁金12 g, 竹叶12 g, 牡蛎18 g,元明粉3 g(冲)。静脉滴注清开灵注射液、复方丹参注射液如前法。

1.5 胆热心虚, 气阴两亏 证候为胸胁若满、胁下支结、体倦乏力、口苦心悸、唇口干燥不欲饮、舌体胖大齿痕如裙边、舌苔水滑、点片剥落。治宜清热利胆, 益气养阴。方药予柴胡黄芩汤合方化裁：柴胡12 g, 黄芩9 g, 白芍15 g, 黄芪18 g,猪苓12 g, 云苓12 g, 泽泻12 g, 滑石18 g, 焦槟榔12 g, 阿胶12 g(烊化), 三七9 g(冲), 九香虫9 g。静脉滴注清开灵注射液、川芎嗪注射液如前法。

1.6 心虚胆怯, 虚实互见 证候为胁下痞胀、胁下支结、胸憋、短气但坐、心虚胆怯、腰膝酸软、肢厥畏寒、舌质暗胖苔薄白、脉寸微关弦尺弱。治宜温阳散寒, 利胆柔肝。方药予桂枝加附子佐加益气利胆：桂枝12 g, 白芍15 g, 炙甘草6 g, 附子15 g, 干姜12 g, 黄芪30 g, 枳壳12 g, 山茱萸18 g, 焦槟榔18 g, 九香虫6 g。辅以静脉滴注川芎嗪注射液如上法。

1.7 胆热脾寒, 虚实互见 证候为胁下痞胀、口苦心烦口渴、神疲乏力、腹胀、便溏、恶食生冷、舌淡胖苔薄白、脉左微关弦滑尺沉。治宜温中散寒, 养心利胆。方药予柴胡桂枝干姜汤辅以益气软坚之味：柴胡15 g, 黄芩12 g, 桂枝12 g, 干姜9 g, 天花粉12 g, 牡蛎12 g, 炙甘草6 g, 茵陈12 g, 黄芪30 g,党参15 g, 九香虫6 g。辅以静脉滴注川芎嗪如上法。

1.8 少阳胆热, 少阴心虚 证候为头痛发热、微恶寒、胸胁苦满、支节烦疼、微呕、心下支撑作痛、胸憋短气、舌质淡苔薄、黄, 脉弦滑。治宜和解少阳, 益气养心。方药予柴胡桂枝各半汤加味：柴胡15 g, 黄芩12 g, 人参9 g, 炙甘草6 g,半夏9 g, 白芍12 g, 生姜9 g, 大枣10枚, 九香虫9 g。肢厥恶寒加附子12 g, 龙骨、牡蛎各12 g。静脉滴注清开灵注射液、川芎嗪注射液如前法。

1.9 胆热内郁, 心肾阴亏 证候为胁下支撑作痛、胸胁苦满、头目眩晕、失眠多梦、口燥咽干、腰膝酸软、舌质红少苔、脉细滑数。治宜清热利胆、育阴安神。方药予小柴胡汤与黄连阿胶汤合方化裁：柴胡15 g, 黄芩12 g, 天花粉12 g, 生牡蛎18 g, 元明粉3 g(冲), 黄连6 g, 白芍12 g, 阿胶12 g(烊化), 鸡子黄2枚。静脉滴注清开灵注射液、复方丹参注射液如上法。

1.10 胆热内郁, 气虚血瘀 证候为胸胁刺痛、胸胁苦满、口苦咽干、胸憋胸闷、体倦乏力、恶心纳呆、心下痛、舌淡暗苔黄滑、舌底静脉迂曲充盈、脉寸微关滑。治宜利胆清热,益气活血。方药予小柴胡汤丹参饮佐益气之品：柴胡18 g,黄芩12 g, 半夏12 g, 丹参12 g, 檀香6 g(后下), 砂仁12 g(后下),枳壳12 g, 党参18 g, 炙甘草6 g, 元明粉3 g (冲), 九香虫6 g。静脉滴注清开灵注射液如上法。

2 小结

张导师认为, 治疗胆心综合征, 辨证立法必明辨心胆两脏生理特点和病理特征, 胆为中清之腑, 附于肝、贮精汁而转化水谷, 以通降下行为顺, 喜清畅、恶热壅, 胆囊疾病以热证居多, 胆热久羁、耗阴伤血, 过食寒凉而致胆热脾寒心湿之变证； 心为君主之宫, 藏心神运行气血荣养五脏, 心喜温通切忌凉遏。两脏俱病, 张师临床用药原则：苦寒太过,血脉凝涩； 温补不妥, 助热生火。补虚泻实, 寒热并投, 权衡剂量, 扶正驱邪[4]。其单味药的应用体会：元明粉3～6 g润燥通腑泻邪热, 中病即止。0.5～1.0 g则利胆消炎, 与槟榔、郁金合用排石之效相得益彰。正虚邪微, 枳壳与人参、生炙甘草各半, 使之补气行气消胀而排石；九香虫其性咸温, 入脾、肾、肝经, 利肝胆之气, 降胃中之浊, 补胃温阳[5]。胆石症合并胆囊炎, B超所查单个结石直径＞2.4 cm, 多个结石单个直径＞1.2 cm, 或结石嵌顿在胆囊壶腹部, 内服药疼痛不止, 炎症不消则是外科手术治疗范围, 切勿贻误病机。

[1]黄志强.当代胆道外科学. 上海：上海科学技术文献出版社,1998:123-134.

[2]刘瑞霞.从胆论治胆心综合征. 山东中医杂志,2006,25(4):250-252.

[3]徐正福, 曹卫, 陈五三, 等.辨证辨病治疗胆心综合征23例临床分析. 中西医结合杂志,1987,7(2):83-85.

[4]金秀伟.中药治疗胆心综合征的体会. 中国实用医药,2007,2(16):98.

[5]祁宏, 许定仁.胆心宁汤治疗胆心综合征的疗效观察.辽宁中医学院学报,2001,3(1):36-37.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.169

2015-04-01]

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