开腹输尿管镜联合钬激光经胆总管治疗肝内外胆管结石32例

2015-01-24朱小朝何继龙杨小冬

中国微创外科杂志 2015年3期

关键词：胆总管胆道胆管

朱小朝何继龙杨小冬许卫

(江苏省新沂市中医院普外科，新沂 221400)

·经验交流·

开腹输尿管镜联合钬激光经胆总管治疗肝内外胆管结石32例

朱小朝*①何继龙杨小冬许卫

(江苏省新沂市中医院普外科，新沂 221400)

肝内胆管结石(hepatolithiasis)是胆管结石的一种类型，指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可单独存在，但临床上多见于肝内胆管结石合并肝外胆管结石。肝内胆管结石的治疗一直是胆道外科的困难问题，尽管手术方式多样，但术后残留结石率和复发率均较高。虽然纤维胆道镜在肝内外胆管结石的治疗中应用已久，但存在操作比较费事、费时，且只能进入可弯曲的操作工具等缺点。输尿管镜是硬镜，碎石、取石比较方便，可以任意调整方向，可匹配多种碎石、取石工具。我院2010年6月～2013年12月在开腹手术中采用输尿管镜联合钬激光经胆总管治疗肝内外胆管结石32例，获得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男17例，女15例。年龄42～76岁，平均58岁。均有上腹部疼痛或不适，病史2～37年，其中15例有发热及黄疸史，8例有胆道手术史(其中7例开腹胆囊切除胆总管探查T管引流术，1例腹腔镜胆囊切除胆总管探查T管引流术)。均行彩色超声、CT或MRCP检查确诊，胆总管结石合并左右肝内胆管结石8例(25%)，胆总管结石合并右肝内胆管结石9例(28%)，胆总管结石合并左肝内胆管结石7例(22%)，单纯左肝管结石5例(16%)，单纯右肝管结石3例(9%)，其中合并胆囊结石、慢性胆囊炎13例(41%)。所有肝内胆管结石病例中，除8例独立存在于一级胆管内，其他均分布于二、三级胆管内，或同时分布于一、二、三级胆管内。肝内胆管结石直径4～14 mm；嵌顿型10例，铸状结石8例，游离型结石14例。胆总管直径11～29 mm。肝外胆管结石为单发或多发，肝内胆管结石均为多发。肝功能异常21例，总胆红素36.7～293.5 μmol/L，直接胆红素17.9～215.6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)59～283 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST) 79～261 U/L。肝功能Child A级27例，B级5例。

病例选择标准：肝内胆管结石或合并肝外胆管结石、胆囊结石，无肝内胆管绝对狭窄，肝功能Child A、B级，无严重心、肺、肾功能损害等疾患，能耐受气腹。

1.2 方法

1.2.1 设备及器械钬激光机(德国Lumenis公司，波长2.1 nm，最大平均输出功率50 W，脉冲峰值功率6 kW，光导纤维直径400 μm)。德国WOLF F9.8输尿管镜及电视监视系统。另配备高压泵冲洗系统。

1.2.2 手术方法气管插管全麻下行开腹手术。肋缘下斜切口。对于有胆道手术史、腹腔粘连者，自肝脏面电刀细致解剖，显露胆囊及胆总管，先切除胆囊。切开胆总管，先取石钳取石。自胆总管切口置入相应型号的薄皮塑料鞘管，输尿管镜沿薄皮鞘推进，先观察胆总管下段及十二指肠乳头开口，再观察左右肝内胆管，经输尿管镜操作孔用取石网篮取出结石。对阻塞于肝内胆管难以取出的结石，经输尿管镜操作孔钬激光碎石[输出功率10 W，脉冲能量1.5 J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率10 P/s(脉冲/秒)]，术中根据情况再调整参数，将结石击碎后网篮取出或利用冲洗泵的压力冲洗出碎石。输尿管镜可以达到并取出肝内三级胆管内的结石。术中发现1例左肝外叶纤维化、萎缩行左肝外叶切除术。结石较多难以取净者，待术后经T管再行取石。术后2～3个月拔除T管，拔管前行肝内外胆管造影，有胆管残石者经T管瘘道以纤维胆道镜或输尿管镜取石，对于难取结石再次利用钬激光碎石后取出或冲洗出，仍难取净者每隔3～5天可重复取石。

2 结果

32例均顺利完成手术，胆总管内无残留结石，其中27例(84%)一次取净肝内外胆管结石，2例(6%)二级胆管残留结石，3例(9%)三级胆管残留结石。5例残留结石者于拔除T管后经瘘道以输尿管镜配合钬激光取石，其中3例一次取净，1例2次取净，1例3次取净。围手术期均未发生胆道出血、胆漏等并发症，住院时间9～16 d，平均13.2 d。术后随防3～18个月，平均10.6月，彩超、CT或MRI检查提示未发现结石残留和复发，无胆管狭窄。

3 讨论

肝内胆管结石以其高患病率、高残余结石率和复发率、高再手术率成为肝胆外科经常遇到的复杂问题之一。黄志强院士[1]指出肝内胆管结石的治疗原则是：早期取净结石，去除病灶，矫正胆道狭窄，解除胆汁淤积，恢复胆道正常生理功能，治愈疾病。我国胆石病患病率为0.2%～10%，虽然手术治疗能够明显改善症状并清除结石，但术后肝内胆管结石残留率仍高达50%以上[2]。内镜外科和微创技术的发展，为肝内胆管结石的治疗提供了新的技术与手段，一定程度上提高了肝内胆管结石治疗的成功率，如覃文等[3]用胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石，王敏等[4]利用胆道镜联合U-100双频激光碎石治疗肝内外胆管难取性残余结石，蔡吉亮等[5]用钬激光联合胆道镜成功治疗难取性肝内胆管结石20例(18例一次性清除结石，2例二次取尽结石)，阎玉矿等[6]在腹腔镜下应用胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石20例。多路微创技术与碎石技术的联合应用，降低了肝内胆管结石的残石率。

纤维胆道镜可弯曲，便于进入角度较大的胆管系统，但操作比较费事、费时，且只能进入可弯曲的操作工具，另外也比较昂贵，且容易受损而发生故障。我们借鉴经皮肾镜的操作方法[7]，用与硬性肾镜结构相似的输尿管镜加用鞘管，可以克服纤维胆道镜的弊病，同时手术后结石残留率低。使用鞘管作为工作通道，可以顺着鞘管内快速进出硬镜，避免没有鞘管时每次进镜都必须仔细寻找方向的问题，取石退镜时亦不必担心结石中途脱落，即使结石脱落也在鞘管内，很容易再次套住或钳夹取出。事实上，很多小于鞘管直径的结石及其碎片在鞘管内经过微电脑脉冲式液压灌注泵的作用，可以随着水流经鞘管排出[8]。另外，一定要高度重视碎石取石术中出血的问题，一旦发生应立即止血。出血多发生于钬激光碎石时误伤胆管壁，网篮取石中强行拖拉较大结石也可造成胆管壁损伤出血。一旦发生出血，用去甲肾上腺素稀释液(2 mg加100 ml生理盐水)冲洗胆道[9]。本组1例术中胆道出血，按上述方法止血成功，术后未继续出血。

总之，该项操作简便，手术时间短，术中出血少，取石速度快，避免进出镜的盲目性，结石残留率低，是一项有益的探索。

1 黄志强.新世纪的胆道外科.临床外科杂志，2004，12(1)：12-14.

2 陈积圣．肝胆管结石的微创治疗进展．中国微创外科杂志，2007，7(1):93-94．

3 覃文，程德志，曾凡志，等.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究.中国微创外科杂志,2010,10(8):726-728.

4 王敏,文卫,范志宁.电子胆道镜下U-100双频激光碎石治疗肝内外胆管难取性残余结石.中国微创外科杂志,2008,8(9):801-802.

5 蔡吉亮，王功锦，申宏，等.钬激光联合胆道镜治疗难取性肝胆管结石.肝胆外科杂志，2010，18(2)：114-116.

6 阎玉矿，赵守和，刘继东，等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石.中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(3)：272-274.

7 黄健，李逊．微创泌尿外科学．武汉：湖北科学技术出版社，2005.194．

8 张文生，吴启菁，陈孝安，等．输尿管肾镜在胆道结石治疗中的应用体会．中国内镜杂志，2004，10(7)：74．

9 时鑫，刘衍民，文辉清，等.经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜治疗肝内胆管结石.中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(5)：393-395.

(修回日期：2014-10-23)

(责任编辑：王惠群)