全肠外营养液集中配置的流程管理

2015-01-24吴海娟

中国医药指南 2015年2期

吴海娟

（潍坊市人民医院静脉药物配置科，山东潍坊 261041）

全肠外营养液（total parenteral nutrition，TPN）是由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、多种微量元素等各种营养要素、制剂混合配制而成，经静脉途径供应给患者治疗的一种全合一溶液[1]。

肠外营养液配制处方中所用药物组分不同，加入药物制剂品种数多达10余种，如果没有严格的操作流程，极易被细菌、真菌及杂菌等污染，一旦给患者输入体内则会带来不应有的损害；而且，营养配方中，不同药物制剂之间存在的配伍禁忌，稳定性的影响，使其混合技术变得更为复杂。配制技术的好坏，配置流程的合理与否，直接影响到混合后营养液的质量。卫生部《三级甲等医院评审细则》要求三级甲等医院TPN实现集中配制[2]。我院自2012年2月实现全院TPN临时医嘱和长期医嘱的集中配制，截止到2012年12月共配制TPN处方近万袋，均未发生患者不良反应，确保了临床合理、安全、有效地使用TPN，收到了良好效果，现总结归纳如下。

1 TPN的配置

1.1 处方审核：TPN所含的药物成分比较复杂，可达十几种之多。如此多的药物成分混合配置在一个3 L袋中，配伍禁忌的发生率也大为上升。而且TPN组分中脂肪乳本身透光性差，即使发生了细微的沉淀反应，也难以用肉眼观察到。因此，TPN的处方设计应格外严谨。

TPN处方的审核人员所需的药学资质也较普通处方审核人员要求高。卫生部《三级甲等医院评审细则》要求具备主管药师以上专业技术资质的人员负责TPN处方的审核。TPN处方的审核着重考虑两方面的内容：①TPN各组分混合在一起的稳定性。特别是各种电解质对脂肪乳稳定性的影响。②TPN处方的适宜性。一般来讲，每个TPN处方要求液体总量≥1500 mL，但≤3000 mL；混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%～23%；维持pH值在5～6，氨基酸浓度＞2.5%，避免“破乳”和沉淀的析出；电解质不能过量（钠离子浓度＜100 mmol/L；钾离子浓度＜50 mmol/L；镁离子浓度＜3.4 mmol/L；钙离子浓度＜1.7 mmol/L）；胰岛素、维生素C最好单独输注；除已有资料报道或验证考察安全的处方，混合液中禁止加入其他药物[3]。

1.2 打印标签

1.2.1 标签的内容：TPN标签内容应包括患者信息、用药信息、处方制定、审核人员信息、TPN配制各流程人员信息。具体包括：日期、科室、患者姓名、年龄、性别、登记号，TPN处方的药品名称、规格、剂量、用法、医师姓名、各流程工作人员的签名等。

1.2.2 标签要求：TPN所用标签主要分为两种，一种为热敏标签，一种为普通标签。普通标签需配加色带，使用时更换比较繁琐。热敏标签不需色带，且字迹清晰，适合选用。标签尺寸应大小适宜，较普通静脉输液配制标签略大，主要适应TPN处方药组物分较多的特点。

1.3 排药

1.3.1 分签：工作人员将打印好的标签按照配置的批次，放入不同颜色的塑料框内，塑料框不同颜色代表不同的加药批次，方便醒目，便于工作人员识别。

1.3.2 取药：通过HiS系统的统计功能统计出全院所有TPN所需的药品清单，按照药品清单从药架上准确取出所对应的药品。检查药品的名称、规格、剂量、数量是否与药品清单相符，检查药品的性状，有效期是否合格，观察瓶盖是否松动，药瓶有无破损，药品有无浑浊、变色、沉淀等现象。每组分药品质量检查合格后方可进行排药。

1.3.3 排药：按照药品标签上的药品名称，将某一患者TPN组合的各种药品放入同一塑料框中，除去药品外包装，用75%酒精纱布将药品外表擦拭干净。

1.3.4 核对：核对人员按照患者TPN标签内容重新核对药品名称、数量、规格、剂量，医嘱的合理性，同时检查药品性状，外观是否合格。

1.4 配置

1.4.1 配置环境与设备：TPN集中配置的环境由一次更衣间、二次更衣间、药品配置间等部分组成。TPN配置环境为洁净环境，洁净级别为1万级。药品配置间配备温、湿度控制系统，以保证温度控制在20～25 ℃，湿度控制在50%～70%。配置间气流为定向流动，空气经初效、中效、高效过滤网过滤后进入配制间。药品配制间与二次更衣间之间维持＞5 Pa正压差。配置间温、湿度、压差每天检查1次，并做记录。

药品配置间配备水平层流净化工作台、紫外线消毒等设备，水平层流工作台净化级别为百级。每天配置操作前30 min打开净化台的风机。配置操作结束后应彻底清场，整理工作台，物品，清理垃圾，然后用清水擦净操作台台面及四壁，再用75%酒精擦拭消毒，关闭层流台风机，打开紫外灯照射30 min。水平层流净化工作台每月进行动态浮游菌测试。

1.4.2 配置前核对：在配制TPN之前，工作人员按照输液标签查对药品名称、规格、数量、药品性状、有效期、医嘱的合理性等。

1.4.3 配置：核对无误后配置人员按照TPN处方进行配置，TPN的配置须严格按程序进行，严格掌握无菌操作技术，混合程序为：①将微量元素加入到氨基酸溶液中；②电解质加入到葡萄糖溶液中摇匀；③若使用钙剂和磷剂，应分别加入到氨基酸或葡萄糖中；④高渗葡萄糖或高渗盐水分别加入到葡萄糖溶液中；⑤用脂溶性维生素溶解水溶性生素后加入脂肪乳中；⑥将上述添加好的氨基酸溶液、葡萄糖溶液输入3 L袋内；⑦在混入过程中检查袋内有无沉淀、变质等现象，确定无误后，将脂肪乳混入3 L袋中；⑧混入过程轻轻摇动3 L袋，使袋内药液充分混合。混合完毕，排净3 L袋内的气体，注明配置时间，悬挂15 min，仔细检查有无渗漏、变色、浑浊、沉淀等，若无异常则经传递窗传到包装间。

1.5 打包下送：配置好的TPN传出加药仓，打包人员再次进行检查，查看有无渗漏、变色、浑浊、沉淀，确认正常后套上避光袋，放入洁净密闭的保存箱中。TPN最好现用现配，若配好后暂不输注可放置4～10 ℃ 条件下储存，不超过48 h。