经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床分析

毕成涛

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床分析

毕成涛

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

目的探讨高血压基底节区脑出血的显微手术方法及疗效。方法对22例高血压基底节区脑出血的患者行翼点或扩大翼点入路，经侧裂岛叶显微手术治疗，清除血肿。结果术后即刻及24～72 h复查头CT，血肿清除90%以上者19例，80%～90%者3例。随访6个月，GOS评分，良好6例，中残13例，重残2例，死亡1例。结论经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血，损伤小且血肿清除较彻底，值得推广。

脑出血；基底节区；侧裂入路；显微手术

2013年1月至2014年1月，笔者采用翼点或扩大翼点入路，经侧裂岛叶行显微手术治疗高血压基底节区脑出血22例，取得良好疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组22例，男14例，女8例。年龄39～78岁，平均59.6岁。发病至入院时间1～8 h。GCS：5～14分，14分1例，9～13分4例，5～8分17例。术前单侧瞳孔散大者3例。术前均经CT证实为基底节区脑出血，出血量（根据多田公式 血肿量=血肿最长径×最短径×层高/2）：30～49 mL，15例；50～79 mL，10例；80～100 mL，7例。平均63.6 mL。左侧9例，右侧13例。其中破入脑室8例。

1.2 方法：对于血肿破入脑室的先给予对侧脑室外引流术。然后根据血肿大小、患者术前状况，采取患侧翼点或扩大翼点入路，骨瓣开颅，显露外侧裂。若出血较多，脑压过高，则先给予颞上回穿刺抽吸血肿20～30 mL，待脑压下降后在显微镜下解剖外侧裂1.5～2.0 cm。注意保护大脑中动脉主干及分支。进入侧裂约1.5 cm可看见岛叶，在无血管区用双极电凝分开岛叶约1.0 cm，深入0.5～1.0 cm，即可见到血肿。用双极电凝和直径2.0 mm吸引器配合，先从血肿中间，逐步清除血肿，四周的血肿用吸引器和双极电凝轻柔拖向视野中心再予以清除。若血肿与脑组织粘连过紧，则采取分块切除的方式清除血肿。清除血肿过程中一般不使用脑压板，通过调节显微镜角度以及利用双极电凝和吸引器的牵拉暴露来找到各部位出血点，高倍镜下通过小电流电凝止血。血肿清除彻底且无渗血后以止血纱布敷于血肿腔壁。血肿腔不放引流管。术后根据脑压情况决定是否去除骨瓣。一般脑疝患者及血肿＞80 mL者给予去骨瓣减压及气管切开。术后给予脱水、控制血压、抑酸、抗炎、营养神经、维持水电解质平衡以及营养支持治疗。

2 结 果

术后即刻及24～72 h复查头CT，血肿清除90%以上者19例，80%～90%者3例。住院期间死亡1例，死亡原因为肺栓塞。其余患者术后均获随访6个月，按GOS评分：良好 6例，中残 13例，重残2例。

3 讨 论

高血压脑出血常见部位是基底节区，约占70%，常为豆纹动脉破裂出血[1]。现代社会治疗高血压脑出血的临床治疗方案和外科手段越来越多，但是至今也没有一项可以公认的标准治疗方案[2]。传统骨瓣开颅目视下清除血肿、锥颅碎吸、钻孔引流、立体定向穿刺抽吸、神经内镜血肿清除等各有优缺点。通过本组22例手术，作者感到显微镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血有如下优点：①脑组织损伤小。由于不切开额叶或颞叶，语言等功能保留较好，术后脑组织水肿较轻。②止血及血肿清除彻底。利用显微镜的照明和放大功能，可以看到明确的出血点，从而可以完善地止血。本组绝大多数病例基底节区血肿清除率超过90%。③如果同时合并基底节区小的血管畸形，可以从容地予以切除，减少术后再出血可能。这是钻孔引流等手术无法做到的。本组22例患者术后复查头CT，均无再出血。显微镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血也有如下缺点：①手术时间较长，在显微镜下操作，需要比较熟练的显微操作技术，尤其是部分难分的侧裂，为避免额颞叶的损伤，操作需要耐心，本组手术连同开关颅时间为2～4.5 h。②对于前后径或上下径＞6.0 cm的血肿，要想全部清除血肿，需要不断调整显微镜角度，并通过双极电凝和吸引器配合牵拉来暴露血肿边界，有时会使岛叶造瘘口直径增大。而现在发现岛叶参与厌恶情绪的形成、成瘾的形成、痛觉的调控、抑郁情绪的产生、心脏活动的调节和语言的计划[3]，部分患者可能产生相应症状。但总体来说，经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血具有目视下手术无法比拟的优点，在有条件的医院值得推广。

[1]孙伟,刘卫东.高血压性脑出血的发病机制[J].国外医学.脑血管疾病分册,2005,13(10):756-758.

[2]叶敏.微创手术治疗高血压脑出血[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2011,15(2):122-124.

[3]沈笠雪.岛叶的结构与功能[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2012,39(4):393-395.

R743.34

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1671-8194（2015）02-0179-01