《吴门治验录》中风临证思维探析

甘肃中医学院（兰州，730020）刘志军 金 华 苏莉莉 曹 强 王晋阳 吕国芳

《吴门治验录》中风临证思维探析

甘肃中医学院（兰州，730020）刘志军 金 华1苏莉莉 曹 强 王晋阳 吕国芳

本文基于《吴门治验录》治疗中风的经验，分析总结了其临证辨治的特点：重视中虚致病，细审病机之因，详究施治法活，注重后期调护；治疗以补虚养营为基，养血活络熄风，治肝肾祛风湿，重视内外之风，用药动静相宜，察病证审法度。

清代名医 思维探析 吴门治验录 顾晓澜 中风

顾晓澜，清代江苏名医，学验宏富，医理精湛。《吴门治验录》是顾氏一生行医经验精华之集成，书中验案百余例。顾氏融会贯通岐黄经典，专内科而旁通诸科，察病脉证合参，审证求因，治法求圆机活法，随证灵变，验案灵巧别致，分析深入浅出［1］，其学术价值高，可以指导临床。笔者有幸读清道光乙酉年青霞斋吴学圃刻本澄怀堂藏版本医案，获益殊多，本文就顾氏论治中风经验进行探析。

察病审证，中虚为本

中风是以猝然昏仆、半身不遂、语言不利，或不经昏仆而仅以喎噼不遂为主证的一种疾病。以发病突然、起病急骤“如矢石之中的，若暴风之急速”为特征，亦称为“卒中”。中风之证，病因甚多，或忧思恼怒、饮酒无度，或恣食肥甘、纵欲劳累，或起居不慎等，其发病机理复杂，与虚、风、痰、火密切相关，《灵枢·刺节真邪论》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”李东垣遵此，在《东垣十书》中提出：“中风者，非外来风邪。乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或忧喜忿怒，伤其气者，多有此病。”

顾氏察病审证，独重中虚致病。正如其所述：“东垣主虚，诚为合论。河间主火，丹溪主痰，其言各殊，而不知惟其虚也，故无根之火发焉。惟其虚也，故逆上之痰生焉。东垣举其本，河间、丹溪道其标，似异而实同也。”中气乃脾胃之土气也。脾胃居中，五行属土，受纳化生，水谷精微，气血之源，后天之本，气机升降之枢。中气一虚，营养乏源，卫摄失司，气血失和，血运瘀滞，阴阳升降失司，元气化生乏源，痰、火之邪上逆，内干于清道，遂发为偏枯。李东垣在《脾胃论》［2］中强调：“邪之大者，莫若中风，……必中虚邪。”然顾氏博采众长，探本溯源，将东垣之法灵活用于临证，认为“全在临证者，灵机活法，不执一论，自然药到病除”，“盖惟中气虚惫，故虚风内煽，见于四末尔”，“右偏类中……以中气为主”等等，皆为顾氏临证之精华，颇为后学之法式，顾氏理论结合临床实效，提出“中虚为本”在中风病机中的重要地位，值得深究。

内外相引，病机多端

中风与“风”的关系，历代医家论述颇丰，争议颇大。风邪侵袭，发为偏枯，肇自《内经》，倡外风论，《素问·风论篇》曰：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为厉风，或为偏枯，或为风也。”又曰：“风中五脏六腑之俞，各入其门户所中，则为偏风。”张仲景丰富了《内经》外风学说，提出“内虚邪中”认为“正气先虚，贼邪入中”是中风发生的主因。《诸病源候论》认为：“脾胃虚弱，水谷之精，润养不周，致血气偏虚，为风邪所侵，故半身不遂也。”进一步认为中风是血气亏虚，风邪外中所致。金元时期，内风学说逐渐发展，刘河间提出：“中风瘫痪者，……心火暴盛，肾水虚衰，不能制之……皆为热甚故也。”李东垣则主“正气自虚”，朱丹溪在《丹溪心法》中强调：“东南之人，多是湿土生痰，热生风也。”清代张锡纯则认为“肝中所寄相火，掀然暴发，挟气血上冲脑，以致昏厥”，致使内风学说在中风论治中处于主导地位。然中风辨治外风亦相当重要，中风的发生常由外风引动内风，内风与外风相兼为患，祛风活络之法应值得重视。顾氏论治中风，审证求因，遵古达变，不执一论，内外兼顾，养血补虚为本，祛风活络相随，常用桂枝、羌活、独活、川芎、秦艽、防风、桑枝、木瓜、丝瓜络等祛风活络之药，旨在补养气血、充养血脉之时，使脉络通利，血能濡养，气能通行，息道通行，引邪外出，以免补虚留邪，久治不愈。中风的反复发作与“湿”密切相关，因湿性黏滞、隐匿而缠绵，湿邪久伏，损伤阳气，使中风遗留偏瘫难以治愈，余湿不尽，一有外邪，宿疾必复，顾氏深谙“风能胜湿”，巧用风药，祛风通络，化湿无形，相得益彰，值得学习揣摩。

遣方施治，灵机活法

顾氏论治中风，遵《内经》、仲景“正气先虚，外邪入侵”，重视“外风”，主“内虚邪中”之论，倡河间主火、丹溪主痰、东垣主中虚的“内风”之说，内外相顾，不执一论，随证灵变，参透病机，临证多验，疗效显著。故其遣方用药虽平淡，但疗效确切。现将顾氏验案分析如下。

1.血虚风动，补虚为基，养营活络

中风之疾，病位在脑，五脏相关。五脏皆有虚损，惟心脾居多。《素问·大奇论》曰：“胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆隔偏枯。”顾氏认为本病发生的关键在于“虚”，心力两劳，损伤心脾，血虚风动，偏中于左。心脾两脏，火之于土，母子相系，阴阳相承，经络贯通，气血互济。心主血脉，脾主运化，心气充沛，脾气健旺。脾胃为气血之海，生化之源，然其气血之化，受心气之气化温运资生。心力两劳，营液暗耗，心气失充，脾气失运，统摄无权，脉络空虚，筋脉失濡，虚风内生，遂为偏枯。

病案一：费某之证

诊一：脉象左见洪弦而大，此由心力两劳，血虚风动，偏中于左。并非外受风邪，故左半身不遂。已成偏枯重证，急用养营活络一法。处方：大熟地六钱（砂仁炒），全当归三钱，桂枝木五分（酒洗），羌活七分（酒炒），独活七分（酒炒），桑枝三钱（酒炒），宣木瓜一钱五分（酒炒），川牛膝一钱（酒炒），生薏米五钱，酒炒丝瓜络二钱。服数剂后，左脉弦象少解，洪大仍旧，左偏，手足渐有活动之意，惟手指麻而不用，可见养营活络之法得效，再照前方加减。诊五：脉象稍和，仍嫌洪大，按之少力，手足虽渐活动，左偏无力，而舌上似有芒壳，食入味不香甜，此脾肾两虚之候，宜河间饮子加减。处方：大熟地一两五钱，巴戟肉三钱（酒浸），制附子一钱，桂枝七分，茯苓三钱，川石斛六钱，大麦冬二钱，北五味十四粒，蒸冬术三钱，炙黄芪三钱，炙羊胫骨一两，酒炒桑枝一两煎汤代水，和入党参膏三钱。诊六：左脉颇平，右脉稍数，足可行而少力，手不能运，前三指常麻不仁。固应养血温经，尤宜健脾补气。处方：炙黄芪五钱，大熟地一两五钱（砂仁炒），土炒冬术三钱，制附子一钱五分，桂枝一钱（酒炒），淡干姜一钱，茯苓三钱，丝瓜络三钱（酒炒），桑枝二两（酒炒），归身三钱（酒炒），宣木瓜二钱（酒炒），炙甘草五分，炙羊胫骨一两，和入党参膏五钱。诊七：脉渐平，证渐愈，为图缓治，以丸药调治。

费某之证，当属左偏枯重症，前医皆辞而不治。顾氏首诊，脉证合参，知其为心脾受损，血虚脉空，虚风内动，偏中于左，病情危重，急用养营活络之法，以取“治风先治血，血充风自熄”之法，使脉络充盈不虚，筋脉得其濡养，营血化生，脉络通利，虚风内熄。数剂服后，诸恙渐愈，手足渐活而无力，乃脾肾两虚之证。脾肾两脏，相互资生，脏腑之本，气血之根，中风日久，元气亏虚，脾肾为要。脾气虚损，化生乏源，累及于肾，脾肾两虚，元气亏虚精血不化，筋脉失其温煦濡养，遂用河间饮子加减。诊六可见，诸恙渐愈，惟指麻不仁，乃气血仍虚，法宜养血温经，尤宜健脾补气，因脾气健旺，能化生气血，充盈血脉，温通经脉，濡养肌肉，以运四旁。纵观此案，顾氏辨证施治循序有法，急则以养营活络治标，继以补虚为基图本，心脾同治，气血并调为常法，层层深入，诸法合用，引人入胜。

2.内风暗动，养血为本，活络熄风

《素问·五脏生成篇》曰“诸血者皆属于心”，又“故人卧血归于肝”。王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝。”心主血脉，肝主藏血。心肝相应，母子相系，肝有所藏，心有所主，疏泄正常，畅心行血，心营充盈，养血柔肝。顾氏认为中风辨证施治的关键在于“血”，心营过虚，肝无血养，子盗母气，心肝血虚，内风暗动，半身不遂。《重订通俗伤寒论》曰：“心血虚者，肝阳必亢。”心营自虚，血脉失充，脉络空虚，肝无所藏，阴血亏虚，肝阳化生，气火并逆，上窒清窍，发为中风。

病案二：朱某之证

诊一：脉象沉细微数，左手尤甚，能食不寐，脚步尚能勉强移动，手肘足膝无力。证由心营过虚肝无血养，内风暗动，发为左半身不遂，法宜养血活络熄风方可奏效，仿河间饮子之法。处方：大熟地一两，川石斛八钱，巴戟肉六钱，归身五钱（酒洗），炙龟板八钱，白芍三钱（酒炒），阿胶二钱（蛤粉炒），川桂枝一钱（酒洗），片姜黄一钱（酒洗），丝瓜络五钱（酒炒），桑枝五钱（鸭血拌）。朱拌茯神二两、炒酸枣仁二两先煎汤代水，后入前药，煎数十沸即去滓收浓，临卧时温服。诊二：服数剂后，见左脉渐平，左臂有汗，服药渐能得寐，皆通络养营之效。此证左偏不遂，皆由操劳太过，营血大亏所致，遵其效不更法，仍照前方加减，可以常服，务宜宁心静养为妙。

中风患者，临床上由于心营亏虚，气血不足，肝无血养，内风暗动而引发的病例亦不少见。朱某之证，顾氏析其证候，认为心营过虚、肝失血养、心肝血虚、阳亢风动是本病发生的主要病机之一。首诊见症不过左偏手足无力，尚能勉强步行，乃左偏轻证，犹可调治，宗河间饮子之意，随证化裁治之。数剂服后，脉证合参，活络养营得效，效不更法，故河间饮子之法贯穿于治疗始终。顾氏深察病机之根本，不拘泥于常法，中风论治，从“血”入手，提出活络熄风，以养血为本，心肝相关，然养血之法，贵在活络熄风，因脉络不通，运血无道，内风不熄，养血无法，活络熄风为养血之使，养血为治风之本。

3.风湿积血，肝肾同治，祛风利湿

有关风湿与中风的关系，可追溯至《内经》，后世医家逐渐补充，可谓渊源较久。《素问·至真要大论》曰“诸颈强直，皆属于湿”，又“诸暴强直，皆属于风”。《诸病源候论·风偏枯候》曰：“风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能濡养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”顾氏认为“湿”是本病发生的主要病机之一，湿为阴邪，长夏所主，四时皆有，阻遏气机，闭阻经络，喎噼不遂；湿性重浊，困阻肢体，邪滞经络，肌肤不仁；湿性隐匿，缓而不骤，若隐若现，久积乃发；湿性黏滞，体无定形，反复易变，中风后期，偏瘫后遗，缠绵难愈。风湿之邪，伤阳耗血，阻闭经络，半身麻木，久积于血，损伤肾气，耗血伤肝，肝肾同源，相兼为患。肾为生痰之根，正如张景岳云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛则为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾气亏虚，固摄失司，阳虚水泛，上逆为痰；肾气虚损，无力上荣，痰浊循经，上闭窍络；肝伤阴血，阴不敛阳，风阳亢上，气道血菀；风痰相合，阻滞脉络，蒙闭清窍，而致中风。

病案三：郑某之证

诊一：脉象沉缓，常有左半身麻木等证。去冬服药而止，现交夏至节气，渐又举发。证为风湿久积于血分，法宜养血祛风。处方：大熟地六钱（砂仁炒），当归三钱（炒），白芍一钱五分（炒），川芎五分（酒炒），阿胶一钱五分（蛤粉炒），秦艽一钱五分（酒炒），防风一钱五分，木瓜一钱五分（酒炒），牛膝一钱五分（酒炒）。生薏米一两，炒桑枝一两，煎汤代水。诊二：昨用养血熄风脉象颇起，但嫌洪大，大近于虚洪，则兼浮，惧其风动，且左半身麻木每日仍有数次，急用镇纳之法。处方：大熟地八钱（砂仁炒），甘枸杞三钱（炒黑），巴戟肉一钱五分（酒洗），川石斛五钱，池菊炭三钱，炙龟板五钱，牛膝一钱五分（炒黑），怀山药三钱，茯苓三钱，盐煮石决明一两。诊三：服数剂后，脉象渐平，诸证渐愈，仍照前方加陈皮一钱五分，生薏米五钱。又处以丸方，为巩固疗效，调理善后，以促痊愈。

中风发生的过程中，风湿之邪是一个重要的病理因素。郑某之证，顾氏诊见此乃风湿久积于血分，以至左半身不遂，但尚未至于偏枯，认为当以养血祛风，佐以化痰利湿之法，次诊观其脉症，知脉洪大，大近于虚浮，惧其风动，在前法基础上，急加镇纳之法，继以育阴潜阳熄风，最终以补益肝肾为主，养血祛风、化痰利湿之丸方收功。纵观此案，顾氏施治，注重风湿，风湿积血，聚湿生痰；风性善动，湿性重浊，伤阳耗血，累及于脏，肝肾为主；风湿之邪，相合致病，闭阻经络，气血涩滞，损伤肝肾，肝阳亢逆，风痰上扰，内干清窍，伤及脑络。通过分析病机，脉证合参，风邪不祛，湿邪难除，祛风必先养血，养血当先利湿，从“湿”入手是治疗本病的关键，养血祛风是治疗的常法，肝肾同治是辨证的基础。

辨证灵巧，注重调护

顾氏临证施治强调脉证合参，认为辨证论治中明辨虚实尤为重要，虚实一字之差，实为病机关键所在，失之毫厘，谬以千里；病至向愈，后期以丸图治，层层深入，详析病因，发常人之未发，颇具巧思。中风恢复期的调护更是不容忽视，顾氏尤其注重后期调养，在医案结语中明确提到“三证俱在左偏，只费证稍重，余尚所中不深，又系藜藿之身，尚能保养信药，故收得全功。若膏粱之家，任性乖张，不明医药，未见有能愈者也”。又“无如稍愈，即饮酒入房，妄用心机，毫无顾忌，遂至再发而逝”。因此，在中风恢复期“恬淡虚无，精神内守”，务须静养观空，制怒宁心，戒除烟酒，控制饮食，少食肥甘厚腻，节制情欲，怡情益智，劳逸结合，适量运动。

结语

综观顾氏中风三证之论治，遵古守常而不失达变，别出心裁，推陈出新而巧思独妙，随证灵变。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致平和。”是故，病机不同，方法各异，辨证精确，审证求机。顾氏之法，其法可效，启迪后学。辨证施治才是中医临证的精髓，其学术价值和临证思维值得中医临床工作者探究。

［1］杨继兵，夏晨，董月，等.清代医案《吴门治验录》学术价值浅析［J］.时珍国医国药，2010，21（9）：2415-2416.

［2］元·李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：65-66.

Analysis of Experience on Cu ring Apop lexy in Wu Men Zhi Yan Lu

LIU Zhi-jun，JIN Hua，SU Li-li，CAO Q iang，WANG Jin-yang，LYU Guo-fang （Gansu College ofChineseMedicine，Lanzhou 730020，China）

Thisarticle isbased on clinical experience in curing apoplexy，analyzing featuresof differential diagnosesand treatments.And some rules are concluded such as attaching great importance on diseases to deficiency，reexam ining pathological factors，emphasizing flexible treatment plansand focusing on post- nursing.Therefore，treatment principalsare summarize as follow s：replenishing deficiency and nutrition，invigorating blood andmeridians，calm ing endogenousw ind，curing liver and kidney while removing w ind and wet.Also，inner and outer w ind are considered as vital pathological factorsw ith treatment by terms of drug using with dynamic features or static ones，observing symptomsand standards.

celebrated doctorsin the Qing dynasty；analysisof clinical ideas；Wu Men ZhiYan Lu；GU Xiao- lan；apoplexy

R249

A

1006-4737（2015）02-0015-04

2014-11-14）

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