《临证指南医案》辨治眩晕方法探析

杨 泽 汪 翔 夏永良

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

叶桂，字天士，号香岩，清代温病学家，善取他人之长，然师古而不泥古，善于结合具体的临床实践创新发展，辨证精确，用药灵活[1]。《临证指南医案》记载了叶天士诸多创新理法、精准辨证、灵活用药的临床案例，对后世医家产生了深远的影响，具有极高的学术价值[2]。笔者不揣浅陋，今以《临证指南医案·眩晕》的16例医案为本，对其辨治眩晕方法进行探析，以飨同道，敬希斧正。

1 辨证之内容

1.1 辨病因之风火痰热：眩晕的病因，案中述有由于“相火”“烦则火升眩晕”[3]20-21造成的，盖火性炎上，上扰清窍。亦有被热邪伤损者，如“络脉中热，阳气变现”[3]21。痰亦是重要病因之一，案中多处记载“痰多眩晕”“内风挟痰”[3]20-21等痰邪所致之眩晕。痰责之“土被木克，脾胃俱伤”[3]21或“酒客中虚”[3]20，这也是对李东垣的眩晕发于“脾胃气虚，痰浊上逆”理论与朱丹溪之“无痰则不作眩”理论的拓展与发挥[4]。痰常因火而动，案中即有以“痰火”[3]20为病因的医案的论述，痰多且烦，烦则火升，而成眩晕。病因中的痰、火、热，最终往往和内风相合，引起眩晕。如华岫云所言：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”[3]22也是案中出现最多次数的病因，如“肝风”“内风上冒”“痰火风在上”[3]20-21等，与汉唐时期强调的外因致眩有很大不同[5]，发展和完善了汉唐时期眩晕的病因理论。风、火、痰、热各个病理因素之间的关系较为复杂，多彼此影响，互相转化，往往难以截然分开。

1.2 辨病性之寒热虚实：第15例以“心悸头晕”[3]21为主症，是营血虚所致内风上逆；第7例中虽脉案并未涉及虚字，但从“喉舌干涸”“劫烁津液”[3]20的症状以及疾病的发展过程来推测，津液的濡养润降功能必定受到影响，病性属虚。眩晕属虚证的思想是叶天士继承和发展了张介宾之“无虚不作眩”理论[4]。第1例中“脉左浮弦数”“痰多，脘中不爽”[3]20，脉症合参，乃为痰火所致之实证。第4例见“脉弦动”“眩晕痰多，胸痹窒塞”[3]20，亦为实证。然虚实常有夹杂，第3例中既有“中虚”[3]20，亦有“痰晕”[3]20之实；第13例中既有“水亏不能涵木”[3]21之虚，亦有“厥阳化风鼓动”[3]21的阳升之实。第16例出现“头晕、跗肿、不能健步”等症状，是缘于“肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙”[3]21，亦为上实下虚之证，叶天士云“大凡肾宜温，肝宜凉”[3]21，是故此案不仅虚实夹杂，亦是寒热错杂之证。因此，据医案记载，眩晕之病性或因于虚，或发于实，或虚实互见，亦有寒热之分。

1.3 辨病位之五脏上下：医案中，眩晕的病位大致可分为两类，一则分上中下；一则分肝、心、脾、肾，其中尤与肝脏的关系最为密切。眩晕病位之标在上，但根源于中下，或是中虚，或是下虚。如第12例“阳气变现，内风上冒，是根本虚在下，热化内风在上”[3]21，病位上下兼有。第14例中，“烦劳，阳气大动，变化内风，直冒清空”[3]21，乍看病位在上，然叶天士又在下文云“能食肤充，病不在乎中上”[3]21，胃纳未受到影响，皮肤亦充实润泽，病位不在中上，实乃下焦阴虚、阳气上亢所致。从更精确的五脏角度定病位，案中记载亦不在少数。华岫云按：“经云：诸风掉眩，皆属于肝……所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”[3]22第7例的“肝风内沸”[3]20，第11例的“肝风上窜”，以及其他案中诸如“内风逆”“内风上冒”[3]20-21等与风有关的论述，均归肝所主。第10例中头眩兼见欲呕吐之症，是“土被木克，脾胃俱伤”[3]21，病位由肝及脾胃，使阳明失降。第5例“心神过劳，阳升风动”[3]20与第15例中“营虚，内风逆，心悸头晕”[3]21是病位在心。肝为风木之脏，阳亢燔灼，灼伤肾中之阴液，肾水不足又使“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”[3]21；亦有“肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙”[3]21之案，病位涉及肾。

1.4 辨疾病之传变预后：眩晕可能传变为风痱。第4例以痰多、胸闷为主症时，叶天士认为“此清阳少旋，内风日沸，当春地气上升，最虑风痱”[3]20。叶天士认为痰浊所致眩晕，内风渐盛，随着病邪入脏而出现神志或语言障碍的风痱之病[6]。此即后世所说“眩晕乃中风之渐”之意。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病易传脾，如第10例中“厥阴上干，久则阳明失降，土被木克，脾胃俱伤”[3]21。第12例载“眩晕已缓，此络脉中热，阳气变现，内风上冒”[3]21。眩晕已缓，说明病程较长，疾病日久迁延，传入络脉，此即久病入络思想，对后世大有启发。第13例中言：“烦劳即发，此水亏不能涵木……据述幼年即然，药饵恐难杜绝。”[3]20说明从幼时发病，得病二十余年，药物恐怕难以断绝该病。这是对疾病预后的一个判断，临床上有利于让患者做好心理准备，也使医者治疗疾病时临危不乱。

2 治疗之方法

叶天士治疗眩晕的原则是在上述辨证之后设立的，华岫云曰：“本之肝风，当与肝风中风头风门合而参之。”[3]22故在治法上除了眩晕篇，亦引用医案的中风、肝风等多篇的自注。

2.1 平抑肝阳，熄风定眩：眩晕一证，本之肝风，叶天士以阳化内风立论，肝气疏泄太过，则化为内风，扰动脑神及清窍，发为眩晕[7]。治疗方法正如肝风篇所言：“非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异。”[3]13案中记载，叶天士平肝阳常用牡蛎、龟甲、石决明等，熄肝风常用天麻、钩藤、白蒺藜等。

2.2 健中治痰，培土荣木：第4例记载“脉弦动，眩晕痰多，胸痹窒塞。此清阳少旋，内风日沸……明天麻，白蒺藜，桂枝木，半夏，橘红，茯苓，苡仁，炙草”，眩晕伴痰多、胸闷呼吸不畅窒塞均为痰饮内阻表现，脉弦动亦属肝风内动加痰饮内阻，故证属内风挟痰。脾虚生痰，痰又随肝风上犯清窍，应遵循“治痰须健中，熄风可缓晕”之原则[8]。故叶天士治疗时用明天麻、白蒺藜平肝熄风，桂枝木、半夏、橘红、茯苓、苡仁、炙草健脾温阳化痰。另有脾胃亏虚，肝脏失养，土衰木旺的情况，此时需治本培中，即“木横土衰，培中可效，若穷治风痰，便是劫烁，则谬”[3]4。中虚所致之痰，当着眼于中土虚衰之本而去健中化痰。而痰易夹风、夹火为病，如案中所说之“痰火”“痰火风在上”[3]20，叶天士兼用钩藤、天麻、白蒺藜等熄风，连翘、山栀等清火。

2.3 温肾填精，滋水涵木：第14例记载：“烦劳，阳气大动，变化内风，直冒清空，遂为眩晕。能食肤充，病不在乎中上。以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜。”[3]21此患者之眩晕乃因烦劳致阳气亢进而生成内风，直上至脑之清窍，其能食、皮肤亦充润，说明此病位不在中上，因肺属上焦，主行水，外合皮毛，能通过宣发肃降将津液等精微物质敷布到体表皮肤，故皮肤润泽则病不在上；能食则脾胃功能未受损，故曰病亦不在中。此病实乃下焦阴虚、阳气上亢之证。治疗用上述药物填精滋水涵木。肾主水并主藏精，肝肾同源，肝木赖肾水之濡养而得以生发条达。另外一则如第16例，对于肾失摄纳、不制肝风、蒙蔽清窍之证，治疗时用“肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉”[3]21之法则，温肾又凉肝。与肝风、中风篇互参，可知“重培其下，冀得风熄”[3]1“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”[3]12亦为治疗眩晕肾水不足、难以涵养肝木之证的重要法则。

2.4 养心益营，清泄络热：肝为刚脏，体阴而用阳，非柔润则不能调和，心血不足，营液伤损，则肝之阴血亦不足，虚阳上亢，肝风内动。故既有心悸、心神不安之心血不足、营血亏虚等症，亦有眩晕之肝血失养等症。对于此证，叶天士常用生地黄、石斛、白芍、枸杞子、天冬、麦冬、当归、首乌等甘味药养心益营。对于火热伤血而兼有血虚，则需“先拟清血分中热，继当养血，熄其内风”[3]15，用连翘心、郁金、元参心、羚羊角等清血分之热，后以鲜生地等养血以熄风。

叶天士辨治眩晕的论理立法处方皆有源可考,有案可证,守中有变,变中有守，丰富了眩晕治疗方法。叶氏治疗眩晕的思路与方法也可借鉴用于其他脑系疾病的治疗中，值得后人精研与领悟。