从内风论高血压脑出血的防治思路

李姗珊，李 贺，丁 薇，李晶娅，张根明

脑出血又称出血性中风，是指原发性非外伤性脑实质出血，常见的病因为高血压合并小动脉硬化[1]。从中医角度分析，血压居高不降，日久可致“内伤积损”，是出血性中风发生的前提。内风为内生五邪之一，是高血压形成及出血性中风发生、发展过程中的重要因素，明确其产生及致病的机制对出血性中风的防治具有指导作用。

1 内风致病

1.1 内风的实质 内生“五邪”之“内风”即风气内动，其并非致病因素，而是由于脏腑及气血津液等生理功能失调引起综合性病机变化，类似外感六淫之“外风”致病的表现，具有风气激荡、游走、急速和多变等特点。

叶天士在《临证指南》中记载“内风乃身中阳气之变动”，指出“内风”是机体阳气亢逆变动形成的一种病理状态，即“阳化内风”。邹澍《本经序疏要》：“阳在上不与阴化，在下不能化阴，均之风也”，进而说明“阳盛”化风。故在疾病发展过程中，凡由于阳热亢盛，或阴虚不能制阳，阳升无制，亢逆而动即为“风气内动”。《素问·至真要大论》记载：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·阴阳应象大论篇》又云：“风气通于肝”，指出内风症状产生多与肝脏的变动有关。肝藏血、主筋，肝阳易亢易动，故风气内动多为肝风内动，《缪松心医案》所述：“肝气郁勃化风，肝阳亢逆，化风内动”。《临证指南》中记载：“肝为风木之脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时作”。由此可见，“内风”作为扰动全身气血的病理产物，多与肝的变动有关，肝阳偏亢为内风生成之源。

1.2 内风致高血压及出血性中风 高血压的形成是一个长期的病理过程，与情绪失调、饮食不节、年迈体虚等因素相关，与肝、脾、肾有密切联系。出现的临床症状主要表现为头晕、头痛，故归属于中医“头痛”“眩晕”等范畴。部分病人可无临床不适症状，仅见血压升高。肝为风木之脏，体阴而用阳，主动主升，肾为水脏，主藏精，主津液。生理情况下，肝肾交融，肾水养肝木，肝阴在肾阴资助下可涵敛肝阳，使肝的阳气不至过亢。肝主疏泄、主藏血，脾主运化、主统血，若肝脾协调互用，可共同维持血液的正常运行。因此，健康人体内阴阳升降有序，气机条畅，气血调和，血压稳定[2]。若长期过量饮酒兼食膏粱厚味，“酒者，水谷之精气也”“酒精有毒，有复大热”[3]，酒热湿毒之邪蕴结于中焦，损伤脾胃，脾不健运，脾土壅滞，土壅木郁，肝郁日久化热[4]而致肝之阳气升腾。《证治要诀》记载：“酒食过度，脏腑极热”。或过食咸味，咸走血而蕴热，肝藏血，嗜咸过久易致肝热，肝阳上逆；“咸味涌泄”，过咸易伤肾，肾水不足，水不涵木，阴不维阳[5]。或情志内伤，久则致肝脏疏泄失职，肝气郁结，化热伤阴。或久病年迈体弱，肾气虚衰，肝肾之阴不足，肾阴不制肝阳。以上均可影响肝、脾与肾的正常生理功能，尤以肝著。体内气血阴阳失调、阴不潜阳、肝阳不敛，易亢逆化风，“伤于风者，上先受之”，内风上扰于脑脉，脉内气血津液运行失常，阴阳升降失序，气血失和、气机不畅，故出现血压升高、波动，若风阳侵犯头目、脑窍，可见眩晕、头痛之疾。故高血压病机根源在于阴阳失和，气血运行失常，肝之阳气亢逆而化风，关键在于内风扰动。

生理情况下，脾胃健运，肝、肾有所养，气升降出入运动平衡协调，阴阳平和，气血各循其道，正常运行。若血压持续偏高，内风常存，风性善行，流窜于脉道，脉内正常血运受扰，血不养脉，脉道失荣，则纤薄易破；风邪易袭阳位，引气血上扰脑脉，脑内细小络脉受冲击损伤更甚，此为出血性中风发生的前提。出血性中风的促发因素不单一，凡能使气机逆乱上行者皆可致病[6]。高血压病人既有脑脉纤薄易破的基础，如遇情志过极、气候骤变、烦劳过度等，气机被扰，阳气暴张，引动肝风，气血随风阳上逆，或挟火挟痰，受损的脉络在气血痰火冲逆作用下破裂，血脉不能束血，气不能固血，血不循脑脉，反溢于脉外则发为出血性中风。离经之血蒙蔽清窍，则见突然昏倒，不省人事。《素问·生气通天论》记载：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；张山雷《中风斠诠》记载：“凡猝倒昏瞀，痰气上壅中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血并走于上，直犯冲脑。”均指出中风发病基础在于内风煽动，气血痰火随风阳上冲犯脑是发病的重要病机所在。

2 高血压出血性中风的防治思路

高血压发病基础在于阴不制阳，阳亢化风。内风留于脉道日久，损伤脑络，是发生出血性中风的前提，内风既是机体邪盛正衰、阴阳失调、气血津液运行失常的“果”，同时又是导致新病变出现的“因”[7]。“未病先防，既病防变”，因此，无论发病与否，息内风均为治疗关键，既防血压升高而致出血性中风发生，也防止中风及并发症的发生。治疗时应注意祛邪扶正、标本兼治，在平肝熄风同时也要着手发病的根源，滋阴潜阳、活血养血。

2.1 平肝潜阳，滋阴补肾息内风 风性善行，上扰脑脉，气血运行失常，可见血压波动；日久脉络受损，遇诱因引触可致“络破血溢”发生出血性中风。病发后“血溢脉外”形成“离经之血”，若内风之邪未除，继续扰动气血上逆于脑脉，则出血愈甚，致“离经之血”形态发生变化而压迫脑髓，脑神受累，不能正常统领各脏腑经络的功能，甚则可见元神败脱。故治疗时以祛内风为指导原则，既防其继续走窜损伤脑络，同时防其诱发出血量增多加重脑髓受累。内风的产生源于肝阳亢逆，故选用平肝潜阳的药物，平抑肝阳而祛除肝风，使风邪不能扰于内。肝阳亢逆于上多与阴血、津液虚乏相关。《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，固有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。肝肾同源，阴阳互滋互制。肾阴亏虚，精血衰耗，水不涵木，阴虚不能潜阳，故治疗究其本，须滋阴补肾。肾阴是一身之阴的根本，肾阴充沛，肾精得养，滋养各脏腑的阴液，肝阴得到肾阴的资助，肝阳得敛，不至过亢，以除肝风内生之源。

2.2 活血养血并举息内风 脉络损伤，气血不循常道，随风阳上逆，血溢脉外而成离经之血，“离经之血便是瘀血”。明代王肯堂指出：“瘀则生水，瘀则津外渗，则成水也”。《血证论》亦云：“瘀血既久，化为痰水”。瘀血存蓄于脑脉之外致脉道不利，脉内津液渗出脉外，化痰生水；瘀血停于脑窍之内，郁久化为痰水，致脑髓受压而脑内神机失调[4]。“凡血证，总以祛瘀为要”，因此在平肝熄风同时应予以活血、养血之法。活血以散瘀，祛除离经之瘀血；活血以通经利水，同时应用引上逆之血下行药物，使阴血循其脉道，气血津液运行复归于常，有利于平降肝阳。养血以活血，有利于风邪疏散[7]；养血以充养脉道，修复内风走窜脉络造成的损伤，同时避免内风之邪和祛风之药耗伤阴血；养血以柔肝滋肾，使肾阴得以涵敛肝阳，肝气不至升发太过，从而气血调和，阴阳相接。明代李中梓《医宗必读卷十·痹》中提出“治风先治血，血行风自灭”的理论，其中“风”包含“内风”之意，所治之血指瘀血或阴液。所谓治血即治疗风病时配伍活血、养血药，通过活血、养血等治法以达到祛风的目的。血病得除，阴液得充，脏腑得养，经络得通，风病自止[8]。《医方集解》所述：“血活则风散”。

3 讨 论

高血压脑出血的发病机制主要在于血管壁的变化，而非凝血因素改变所致，长期高血压引起脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高易导致血管破裂出血[9]。脑出血发生后，若血压居高不降，可能促进血肿周围水肿扩大及再出血，这些均导致脑出血病人转归不良。故高血压脑出血后的治疗主要在于控制血压，早期积极控制血压，可有效降低脑出血复发[1]，同时可一定程度降低血肿扩大的风险及神经功能恶化概率[10-11]。

中医学所述的“脉”与西医学中的“血管”在解剖形态上具有同一性，从“脉”分出遍布于全身的“脉络”与西医学中“小血管”“微血管”高度相似[12]。高血压病人血管壁发生改变，即中医学的“脉络”受损，脉络损伤之源在于内风的扰动，风性善行而数变，病位游移，变幻无常，故高血压病久出现心、脑等靶器官损害。内风作为肾阴虚不能敛藏肝阳，肝阳亢逆化生的病理产物，是出血性中风发生、发展的重要因素。内风除外易损伤脑脉，因其急速、多变的特性，易使溢于脉外之血量增多加重脑髓压迫。因此，治疗关键在于平肝潜阳、滋阴补肾，标本同治以熄内风，在降血压、减轻脑脉损伤同时，减轻因“离经之血”形态变化而加重病情的可能。出血性中风病人既往有脉络损伤的前提，应注重运用活血、养血药物，二者并用熄内风同时使气血循于常道，血脉得荣。养血以使脉络得养不易破裂；活血以散瘀避免瘀血久停而化痰生水致脑髓受压。从西医分析，即提高血管内皮抗损伤能力，同时加速脑出血后血肿吸收，有利于神经功能恢复。

4 小 结

高血压脑出血病人血管条件差，可能并发微动脉粥样硬化、狭窄，故而应注意血压不能降太低，否则有发生低灌注可能，应在稳定病情下阶梯性降压，通过平稳、持续地控制血压，特别是规避收缩压峰值，增强早期积极降压治疗措施的临床获益[1]。中医学治疗高血压，存在降压效果平稳、缓和，并减少血压波动的优势[13]，因而充分利用中药平缓降血压的优势配合降血压药物，防止出现低血压症状和血压波动情况。高血压既是出血性中风发生的重要危险因素，也是出血性中风发生后亟须控制的关键指标。存在高血压的病人，需合理控制血压以防止出血性中风的发生；对已发病的病人，做好二级预防，积极进行治疗，防止中风复发及并发症出现。内风是高血压及高血压出血性中风发生及发展过程中的重要因素，明确内风出现的病机并结合病人具体情况对证施治，对疾病的预后具有积极作用。