三药联用湿敷法治疗强刺激性药物外渗损伤的效果▲

左雪梅 黄锦萍 黄 静 梁素芳 何丽和

(广东省江门市中心医院，江门市 529000，E-mail:591056856@qq．com)

外渗性皮肤损伤是指在静脉给药过程中意外漏至静脉外，导致局部皮肤及软组织非特异性炎症反应［1］。外渗一旦发生，特别是强刺激性药物外渗，轻者引起局部组织肿胀、疼痛，患侧静脉通道不能继续使用，重者皮肤组织坏死，甚至损伤神经、肌腱而造成肢体功能障碍［2］。我国《医疗事故分级标准》实行规定:局部注射造成皮肤坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属四级医疗事故［3］。因此探讨有效的治疗方法十分重要。我院对60例强刺激性药物外渗致皮肤损伤患者采用三药联合湿敷法治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 在我院住院使用强刺激性药物静脉注射外渗致皮肤损伤患者118例，其中2013年4～11月58例(对照组)，2013年12月至2014年7月60例(三药联合组)。入选标准:由强刺激药物引起，发生2级及以上外渗损伤者［4］。排除标准:穿刺部位有静脉炎，有周围血管病史及抢救患者。对照组男28例，女30例;年龄31～82(59．2±8．4)岁;其中输注发泡剂18 例、甘露醇9例、脂肪乳剂25例、多巴胺5例、硝普钠1例。三药联合组男29例，女31例;年龄30～80(58．1±9．1)岁;其中输注发泡药21例，甘露醇5例，脂肪乳剂28例、多巴胺4例、钙剂2例。两组性别、年龄、静脉输注药物、外渗部位及外渗程度比较，差异均无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 两组渗漏部位、分级比较(n，%)

1．2 治疗方法 发现强刺激药物外渗引起损伤后，两组均马上停止输液，拔除穿刺针。护士给予解释，缓解患者紧张情绪，针对外渗的范围、色泽、疼痛程度进行评估及登记。处理完毕，对照组采用硫酸镁湿敷法，而三药联合组采用三药联合湿敷法。

1．2．1 对照组:将浸有50%硫酸镁溶液的2～4层无菌纱布，持续湿敷于渗液部位及周围皮肤，湿敷时间为2 ～3 h/次，8 次/d。

1．2．2 三药联合组:将50%葡萄糖20 ml维生素 B121 mg×3支制成混合液，充分浸透2～4层无菌纱布，持续湿敷渗液部位及周围皮肤，外用一次性保鲜膜覆盖。待敷料干时(约2 h)外涂地塞米松注射剂1支(规格为2 mg)，自然晾干(约15 min)，上述操作为1个循环，8个循环/d。

1．3 诊断与分级标准 根据INS(infusion nursing standards)的标准［4］渗出分5级。0级:没有症状;1级:皮肤发白，水肿最大直径＜2．5 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛;2级:皮肤发白，水肿最大直径2．5～15．0 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛;3级:皮肤发白，半透明状，水肿最大直径＞15 cm，皮肤发凉，轻到中度疼痛;4级:皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，或有皮肤变色，有淤伤，肿胀，水肿最小直径＞15 cm，循环障碍，中到重度程度疼痛。

1．4 观察指标 (1)疗效，治疗5 d后评价。疗效判断标准［5］:局部疼痛消失，红肿范围缩小，静脉管壁弹性恢复为显效;局部疼痛消失，红肿范围缩小，静脉壁明显变软为有效;局部仍有压痛，红肿无改变，静脉管壁硬性和弹性改善不明显为无效。显效+有效=有效。(2)肿胀消失时间。

1．5 统计学分析 采用SPSS 19．0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组疗效比较 三药联合组有效率为100．00%，对照组为81．03%，三药联合组疗效明显优于对照组(u=4．602，P ＜0．001)。见表 2。

表2 两组治疗效果比较(n，%)

2．2 两组肿胀消失时间比较 两组肿胀消失时间比较，差异有统计学意义(u=5．076，P ＜0．001)，三药联合组患者肿胀消失时间＜24 h者比例明显高于对照组(P ＜0．05)。见表3。

＜24 h 24～72 h 73～120 h ＞120 h三药联合组 6032(53．33)25(41．67)3(5．00)组别 n 0对照组 58 10(17．24)26(44．83)11(18．96)11(18．96)

3 讨论

外渗为静脉治疗的常见并发症之一。临床上强刺激药物主要包括细胞毒性、强酸性、强碱性、高渗性、阳离子和血管收缩药性，常见的有化疗药物、发泡剂、脂肪乳、20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙、多巴胺、去甲肾上腺素及抗生素等［6］。这些药物由于其酸碱度(pH)、渗透压、刺激性及化学毒性等特性［7］，一旦针头偏离血管，药物进入皮下或肌肉组织，则引起药液外渗，由于这些强刺激性药物的作用，细胞内或细胞间质内液体的异常蓄积，细胞水肿，致皮下组织压力增高，无机磷酸盐、乳酸等代谢产物堆积，毛细血管通透性增加，局部微循环障碍，引起炎症介质释放，造成局部组织红肿疼痛、坏死等改变，因此，处理外渗越快效果则越好。

50%硫酸镁是临床上常用于静脉注射药物外渗性皮肤损伤局部湿敷的药物，具有高渗收敛的作用，能在短期内促进组织水肿消退，减轻局部组织的损伤，但镁离子对血管内皮无修复作用［8］，并容易析出晶体，药液刺激可加重患者疼痛感。而三药联合治疗药物外渗，药物协同作用，起到营养、消肿、止痛的作用，克服了使用单一药物作用的局限性。50%葡萄糖不仅可给损伤组织修复提高能量，还能营造高渗环境，能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，降低血管通透性，改善局部血液循环，缓解血管痉挛［9］。维生素B12参与多种物质代谢，保护、营养神经鞘及血管内皮，可抗神经炎并修复皮肤、黏膜上皮及血管内皮细胞，防止伤口感染恶化，加速新生组织生长及修复毛囊、汗腺及皮下组织［10］。另外，有研究表明其可降低传导痛觉纤维Aδ和C纤维的兴奋性，起止痛效果［11］。地塞米松属于皮质类固醇药物，能够抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的聚集，并抑制炎症化学中介物的合成及释放，可减轻和防止组织对炎症的反应。三种药物均为临床常见的药物，价格低廉，效果较好。本文结果显示，三药联合组有效率为100．00%，对照组为81．03%，三药联合组疗效明显优于对照组(P＜0．05);三药联合组患者肿胀消失时间＜24 h比例明显高于对照组(P＜0．05)。同时，在研究中笔者意外发现三药联合组经处理后8 h内局部疼痛完全消失的患者有25例，占41．67%，而对照组仅6例，占10．34%。强刺激药物外渗后引起患者的疼痛感，而这种令人不愉快的主观感受和情绪上的体验，也常常是引起护理纠纷，影响护患关系的重要原因［12］。

本研究以持续药物湿敷方法为主，不仅稀释了局部药液的浓度，防止大分子物质沉积于血管壁，更应用了湿性愈合的原理促进损伤部位修复。湿性愈合时，保留在创面的渗出液含有组织蛋白溶解酶，可促进坏死组织与纤维蛋白溶解;同时含有的多种生长因子如表皮生长因子等，在加速伤口愈合方面有重要的作用。而其湿润的环境能保持细胞和酶的活性，细胞移行更快［13］。有学者报告密闭湿润的伤口能使表皮再生速度提高40%［14］。

采用地塞米松局部擦拭，使局部浓度高，皮肤一次性较大剂量地充分吸收地塞米松，并通过摩擦作用促进药液的吸收，符合地塞米松的药代动力学。本文结果表明，采用三药湿敷法治疗药物外渗性皮肤损伤简便易行，经济安全，效果明显。但在操作时应注意以下问题:指导患者抬高患处以减轻水肿;避免外渗部位受压引起外渗扩散;保持创面清洁防止继发感染;适当制动等。将保鲜膜充分覆盖于湿敷的纱块，可以防止药液挥发过快，最大限度地保持创面的湿润环境。此外，笔者还发现，治疗初期在三药联用的基础上加以冰敷，可以更有效减轻局部充血肿胀、降低末梢神经敏感性、抑制炎症扩散，从而达到事半功倍的效果［15］。

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［3］ 中华人民共和国卫生部．医疗事故分级标准(试行)［EB/OL］．(2005-08-02)［2014-10-10］．http://www．gov．cn/banshi/2005-08/02/content_19182．htm．

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