实习护生伦理认知水平与评判性思维能力的相关性研究▲

崔妙玲 刘小英 蒋 云 杨连招

(广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021，E-mail:cuimiaoling@126．com)

护理伦理是护理人员工作的道德纲领，其对提升护理工作质量和协调医护患三者之间的关系具有重要意义。护理伦理对护理实践起着巨大的指导作用［1］。护生伦理认知水平的高低将影响今后护理工作的质量。护生作为未来的护理工作者，需要针对临床实践中存在的复杂护理问题进行评估、分析、推理、判断、决策，即具备评判性思维能力。护理伦理和评判性思维能力同样指导着护理实践，二者是否存在紧密联系成为从业人员关注的问题。本研究旨在对护生伦理认知水平与评判性思维能力进行相关性研究，并探讨护理伦理认知水平的影响因素，为今后的护理教育提供参考。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2014年在广西医科大学第一附属医院实习的护生参与本研究。纳入标准:自愿参与本调查，且实习时间大于3个月;排除标准:不愿意参与或者未完成问卷者。

1．2 研究方法

1．2．1 调查工具

1．2．1．1 调查问卷:参考多个版本护理伦理学教材自行设计的伦理认知调查问卷。经前期预实验［2］检测，本问卷对护生进行调查时，Cronbach's α系数为0．806，各条目的 Cronbach's α 系数为 0．760 ～0．890，内容效度为0．810，说明该问卷具有较好的信度和效度。该问卷分为两部分:(1)护生一般情况，包括性别、年龄、就读院校、籍贯、学历等;(2)伦理认知水平调查问卷，包括护理职业道德、患者知情同意权、医疗保密制度、生命价值尊严4个认知维度，每个维度5个条目，采用单项选择形式，包括“是”、“不确定”、“否”3个选项，“是”=3分，“不确定”=2分，“否”=1分，总分最低分为20分，其中12项是正向计分，8项是反向计分。＞44分表示伦理认知水平达标，＞55分表示伦理认知全面，最高分为60分，得分越高表明研究对象的伦理认知水平越高。

1．2．1．2 修订的中文版评判性思维态度倾向测量表(CTDI－ CV)［3］:该量表由寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度组成，共70个条目。由护生根据自己的真实体验和实际行为表现，分为非常赞同、赞同、基本赞同、不太赞同、不赞同、非常不赞同6个等级，分值分别为6、5、4、3、2、1 分，70 个条目中有 30 个条目为正向计分，40个条目为反向计分。70个条目得分总和即为总分，总分＜210分，代表负性评判性思维能力;211～279分，代表中等评判性思维能力;＞280分，代表正性评判性思维能力。该问卷内容效度为0．89，Cronbach's α系数为 0．90，各维度 Cronbach's α 系数为 0．54 ～ 0．77，以上均表明该问卷具有较好的效度和信度。

1．2．2 调查方法:采用统一指导语，在获得调查对象的知情同意后，向符合标准的实习护生发放问卷，采用不记名形式，现场填写并立即收回，如有遗漏项，当场补齐。共发放问卷381份，收回381份，有效问卷373份，回收率100%，有效率97．9%。

1．3 统计学方法 采用EpiData软件进行数据录入，使用SPSS 17．0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用Pearson相关分析伦理认知水平、评判性思维能力之间的相关性，采用多重线性回归分析影响伦理认知水平和评判性思维能力的因素，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料调查结果 本研究调查的373名实习护生中，女性358名占96．0%，男性15名占4．0%;本科护生122名占32．7%，大专护生251名占67．3%;年龄18～25(21．39±1．00)岁。实习护生伦理认知总分为(50．00±2．83)分，说明护生的伦理认知并不全面;评判性思维能力总分为(301．59±24．44)分，说明护生有正性评判性思维能力。

2．2 不同层次实习护生伦理认知水平和评判性思维能力比较 本科组和大专组在对生命价值尊严的认知水平上的差异有统计学意义(P＜0．05)，其他各维度比较差异均无统计学意义。见表1。

2．3 护生伦理认知水平与评判性思维能力之间的相关性

伦理认知水平分别与评判性思维能力和认知成熟度有相关性，护理职业道德与评判性思维能力有相关性，年龄分别与生命价值尊严和认知成熟度有相关性，生命价值尊严与认知成熟度有相关性(P＜0．05)。见表2。

表2 护生伦理认知水平与评判性思维能力的相关性

2．4 护生伦理认知水平与评判性思维能力的多重线性回归分析结果 用逐步回归方法筛选自变量，结果护生伦理认知水平的影响因素为性别、学历、认知成熟度，护生评判性思维能力的影响因素为伦理认知水平(P＜0．05)。见表3。

表3 护生伦理认知水平与评判性思维能力的多重线性回归分析结果

3 讨论

3．1 护生伦理认知和评判性思维能力现状 本研究中，实习护生伦理认知得分为(50．00±2．83)分，高于本课题组之前的研究［2］测得护生的伦理认知水平得分(45．78±9．36)分。其原因可能为近年来临床上不断开展优质护理服务，加强了对患者的人文关怀程度，故而使护生的伦理认知水平得到相应的提高，但也不排除本研究样本量相对较大的影响因素。在伦理认知维度中得分最高的维度为对护理职业道德的认知(14．41±0．90)分，得分最低的为对医疗保密制度的认知(11．16±1．65)分。这说明护生对基本的规章制度掌握较好，但对伦理原则中的保密原则认识不够。本研究显示评判性思维能力得分为(301．59±24．44)分，说明护生有正性评判性思维能力。与许虹等［4］研究中护理本科生评判性思维态度倾向性得分相近，但高于赵海平等［5］(196．72±25．95)分、柳丰萍等［6］(217．32 ±20．39)分、孟艳君等［3］(293．75 ±26．04)分的研究结果。在评判性思维能力维度中得分最高的是求知欲(46．90±5．50)分，说明护生渴望知识的获取，希望不断充实自己。得分最低的维度是寻找真相(40．58±5．67)分，这可能与传统的填鸭式教学方式有关，护生适应了被动授予答案，缺乏自己找寻真相的能力。本研究未出现不同学历层次的护生伦理认知和评判性思维能力有差别，可能原因是样本量学历层次比例差异，大专学历的护生比本科要多。此外不同学历护生的各维度差异比较中只有生命价值尊严显示有统计学意义(P＜0．05)，本科组的生命价值尊严得分明显高于大专组，说明本科护生对生命价值尊严的认识更为深刻。

3．2 实习护生伦理认知水平与评判性思维能力的相关性分析 本研究显示，护生伦理认知水平与评判性思维能力呈正相关关系(P＜0．05)，护生评判性思维能力越高，伦理认知水平越高。护理伦理是护理事业发展的动力和源泉，是护理工作的指导思想［7］。而评判性思维能力使护士在临床工作中能灵活地运用已有的经验及知识，在反思的基础上进行分析、推理，作出合理的判断。护理伦理和评判性思维能力同样指导着护理实践，两者对护理工作质量的控制起着至关重要的作用。学校和医院应同步护生的护理伦理教育和评判性思维能力的培养，以提高护生应对临床护理伦理困境的能力，提升护理队伍的伦理素养。而伦理认知水平与认知成熟度亦呈正相关(P＜0．05)，说明认知成熟度越高，伦理认知水平越高。在伦理认知的因素筛查中，认知成熟度被认为是护生伦理认知水平的影响因素。认知成熟度与年龄呈显著正相关(P＜0．01)，年龄越大，认知成熟度得分越高。此外本研究还发现，年龄与生命价值尊严相关。随着年龄的增大，护生对生命价值的领悟更深刻，这也印证了本研究发现的认知成熟度与生命价值尊严呈正相关的研究结果。虽然护理职业道德总分与评判性思维能力呈显著正相关(P＜0．01)，但护理职业道德这一维度中项目偏向于条文性，是护理专业的基本要求，得分较高，所以其相关性的结果可信度还有待考证。

3．3 重视护生伦理教育和评判性思维能力的培养 伦理认知作为伦理实践的基石和伦理决策能力的前提，在临床护理工作中起着非常重要的作用。护生是临床护士的后备军，在成为具备伦理决策能力的临床护士之前还有很大的提升空间。护理教育层次的提高和规模的扩大，对护理伦理教育提出了新的要求。学校和医院应设置科学合理的伦理课程体系，提升护生的伦理认知水平，培养其护理伦理决策能力，这样护生才能将护理伦理在临床上灵活运用。本研究显示，伦理认知水平与评判性思维能力呈正相关，建议在护理伦理教育中突出评判性思维能力的培养。首先，在保证护理伦理师资力量的前提条件下，丰富教学方式，让护生对伦理知识产生兴趣。优化护理伦理教师队伍，加强国内外教学交流，学习国外先进的伦理教学方法。国外研究表明，学生积极地参与案例讨论并且使用伦理框架是伦理教学有效的特征［8］。建议护理伦理授课老师改变单一的教学方法，尝试采用基于医疗护理情景的教学方法，如PBL教学法、情景模拟法、角色扮演、辨证法及案例教学法等授课方法。在授课时重点培养护生的寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲和认知成熟度等方面的能力。国外一项关于在线学习和传统教室内学习背景下一种主动参与的学习方法的对照研究表明，积极主动参与的学习方法有助于培养护生评判性思维能力和伦理核心能力［9］。其次，学校应该重视护生的伦理教育，在课程设置上，适当地增加教学学时，引起护生对护理伦理课程的重视。最后，改善护理伦理课程的评估方法，让学生不再为考试而学习，而是真正地掌握护理伦理知识。例如伦理情境现场测试，让学生发现情境中的伦理问题，分析问题并想办法解决问题。

综上所述，实习护生的伦理认知处于中等水平，并具有正性评判性思维能力。伦理认知水平与评判性思维能力具有相关性。护生是整个护理队伍最年轻最具潜力的生力军，将来护理事业的发展都寄托于他们。而实习护生处于从理论迈向实践的过渡阶段，可塑性强。重视护理伦理教育，重点培养护生的评判性思维能力，将有利于提升整个护理队伍的伦理认知水平，有利于提升整体护理服务质量。

［1］ 姜小鹰．护理伦理学［M］．北京:人民卫生出版社，2012:227－228．

［2］ 崔妙玲，韦宇宁，杨连招，等．352名实习护生伦理认知水平及影响因素分析［J］．护理学报，2012，19(15):9 －12．

［3］ 孟艳君．护理专业本科学生评判性思维能力测评方法的研究［D］．山西医科大学，2008．

［4］ 许 虹，彭美慈，汪国成，等．护理本科生评判性思维能力特征及相关因素的分析［J］．中华护理杂志，2006，41(2):155－157．

［5］ 赵海平，于春妮，郭瑞红．我校涉外护理本科生批判性思维倾向性的调查研究［J］．护理研究(上旬版)，2007，21(7):604－608．

［6］ 柳丰萍，王红红，邹叶青，等．护理案例论坛对培养护生评判性思维能力的作用［J］．中华护理杂志，2008，43(1):19－22．

［7］ 黄埔翰深．医学伦理学［M］．成都:四川科学技术出版社，2009:136．

［8］ Cannaerts N，Gastmans C，de Casterle BD．Contribution of ethics education to the ethical competence of nursing students:educators'and students'perceptions［J］．Nurs Ethics，2014，21(8):861 －878．

［9］ Trobec I，Starcic AI．Developing nursing ethical competences online versus in the traditional classroom［J］．Nurs Ethics，2014，22(3):352 －366．