许筠主任医师温阳化湿治疗慢性肾炎经验撷菁*

2015-01-23李桂霞樊省安李委兄

中医研究 2015年11期

关键词：慢性肾炎温阳水肿

李桂霞,樊省安,李委兄,许筠

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000； 2.兰州市第二人民医院甘肃省中医肾病医疗中心，甘肃兰州 730046)

·名师高徒·

许筠主任医师温阳化湿治疗慢性肾炎经验撷菁*

李桂霞1,樊省安1,李委兄1,许筠2

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000； 2.兰州市第二人民医院甘肃省中医肾病医疗中心，甘肃兰州 730046)

慢性肾小球肾炎系指不同发病机制、多种病理类型组成的一组原发于肾小球的疾病。单纯西医治疗本病周期长，疗效不佳。中医学认为本病属于水肿、肾劳、腰痛、虚损、眩晕等病症范围。许筠主任医师认为阳虚湿阻为其主要病机。临床运用自拟温阳固肾燥湿汤治疗该病，疗效满意。

慢性肾炎/中医药疗法；温阳化湿；许筠；中医师

许筠，主任医师，甘肃省名中医，硕士研究生导师，从事临床工作30年，临证审慎，用药严谨，疗效甚佳，善用中医药治疗肾脏疑难杂症。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将老师用温阳固肾燥湿汤治疗慢性肾炎经验整理如下。

1 许筠主任医师对慢性肾炎病因病机的认识

慢性肾炎可归属祖国医学之水肿、腰痛、虚劳、血尿等范畴。许筠主任医师认为本病多在脏腑亏虚，正气不足的基础上，复受外邪或内伤而成。内如饮食不洁、久病劳倦、疮毒内犯或禀赋不足，导致脾失转输，肾失开阖；外如感受风寒、风热或湿邪，导致肺失宣通。内外相和，使肺脾肾三脏调节水液代谢功能受损，而发为水肿。而肾阳虚湿阻为其主要病机。肾气足则邪自祛，肾阳足则外邪不能入侵，内邪也无立足之处。肾阳气虚则脏腑机能损伤，病理产物生成，故本虚标实为其病机特点。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。其根本在于机体脏腑功能的虚损。肺脾肾气虚，必然导致三脏气化功能障碍，引起水液代谢功能失常。肾虚水泛，逆于肺，则肺气不降，失其通调水道之职，使肾气更虚而加重水肿；脾虚不能制水，水湿壅盛，必损脾阳，久则导致肾阳亦衰；肾阳衰不能温阳脾土，脾肾俱虚也可使病情加重。其中以肾为本，以肺为标，以脾为制，三者相互联系，相互影响。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”这一论述高度概括了水液代谢失常的发病特点为关乎肺脾肾三脏，其权在肾。

2 温阳化湿法治疗慢性肾炎

遵张景岳“阴常有余，阳常不足”之旨，老师认为温补阳气为其关键。本病常缠绵难愈，和湿邪阻滞相关。周小梅[1]研究认为温补阳气，以提高机体免疫功能是治疗慢性肾炎的基本原则。湿邪为病往往可以生热邪，故治疗时应再兼以燥湿之药，则使湿去而无以容身。老师善用自拟温阳固肾燥湿汤加减治疗本病，组方如下：黄芪30 g，桂枝30 g，补骨脂20 g，苍术20 g，川芎10 g，巴戟天10 g，淫羊藿30 g，白豆蔻10 g，益智仁20 g，芡实10 g，香附10 g，茯苓10 g，麻黄10 g，藿香10 g，石菖蒲10 g，怀牛膝15 g。肾气虚者，可加黄芪、党参、菟丝子；阴虚者，可加生地黄、玄参、女贞子；血虚者，可加当归、鸡血藤；兼有血瘀者可加赤芍、桃仁、红花、泽兰、水蛭、莪术等。

3 病案举例

患者，女，48岁，2014年4月24日初诊。主诉：眼睑及双下肢浮肿伴腰困乏力4个月。现病史：患者自诉2013年12月上旬无明显诱晨起出现眼睑及双下肢浮肿，尿多并有泡沫，伴有腰困乏力。休息两周症状缓解不明显，自行服用金水宝4粒，3次/日，症状时轻时重。欲求中医进一步治疗，故于2014年4月24日来诊。神疲乏力，食欲不振，畏寒肢冷，腰膝酸软。眼睑及双下肢水肿，舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细无力。血压 140/86 mm Hg，尿常规：潜血++，尿蛋白+++，24小时尿总蛋白4 340.70 mg/24 h。肾功：尿素氮10 mmol/L，肌酐145 umol/L。肝功：总蛋白56.8 g/L，白蛋白16.1 g/L。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿，证属肾气不固，脾肾阳虚，寒湿内阻。治以温阳固肾燥湿。方用自拟温阳固肾燥湿汤：黄芪30 g，桂枝30 g，补骨脂20 g，苍术20 g，川芎10 g，巴戟天10 g，淫羊藿30 g，白豆蔻10 g，益智仁20 g，芡实10 g，香附10 g，茯苓10 g，麻黄10 g，藿香10 g，石菖蒲10 g，怀牛膝15 g。水煎服，每日1剂。嘱患者低盐低蛋白饮食，畅情志，避风寒。2014年5月14日二诊：服上方12剂后患者腰痛乏力水肿症状较前减轻。尿素氮12.88 mmol/L，肌酐142.3 umol/L，总蛋白57.9 g/L，白蛋白16.2 g/L，球蛋白41.7 g/L，尿蛋白++，继服原方16剂。2014年6月3日三诊：患者精神尚可，腰痛消失，乏力，水肿明显减轻，食欲增进。口干，舌暗，苔薄白，脉弦微数。尿蛋白++，潜血+。 24小时尿总蛋白3006.25 mg/24 h。上方加益母草10 g，生地黄10 g，再服15剂。2014年6月28日四诊：患者眼睑及双下肢水肿消退，腰痛乏力消失。尿蛋白+。其余均未见明显异常。原方继服14剂。2014年7月10日五诊：患者无明显症状，舌淡红苔白，脉弦细。尿检正常。继服上方14剂巩固治疗。2014年10月15日随访，患者病情稳定，无任何症状，尿检正常。复查肝肾功均正常。

按本例患者属慢性肾炎，因发现及时，诊断准确，治疗得当，故病情得到了有效的控制，尚未发展至肾功能衰竭。治疗时依据患者脉症，法从温阳固肾燥湿，方用自拟温阳固肾燥湿汤。方中重用黄芪，既可补脾益气，健运中焦，又可生血补虚。同时黄芪配麻黄、茯苓等开通水道，利尿消肿排浊；配川芎补气活血、助血循行。黄芪益气培本升阳，利水消肿。补骨脂、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，暖下元。怀牛膝补肝肾且性善下行，既能利水通淋，又能活血化瘀。麻桂相伍寓有提壶揭盖之意。苍术、藿香相伍既能燥湿化湿，又可健脾醒脾，佐以白豆蔻、石菖蒲使化湿之力更强。益智仁、芡实益肾涩精固摄。有研究显示[2]慢性肾炎患者，如不及时敛摄固肾，则精微物质大量丢失，引起低蛋白血症。正气亏耗，抗病能力下降，导致病情复发或加重，故应用芡实不但益精且能涩精补肾。刘宝厚研究提示[3]：川芎等活血化瘀药物可以改善肾脏微循环，增加肾脏血流量，清除免疫复合物，恢复肾脏"肾气"生理功能，即"瘀血不去，肾气难复"。若脾肾阳虚，上热下寒者，加肉桂直透肝肾血分，引火归元，大补命门之火，益阳治阴。本方既温补脾肾，又温阳补肾、益气利水、燥湿化瘀，全方共奏调节肺脾肾三脏之功，寓有祛瘀、发汗、利小便之意。与《素问·汤液醪醴论》提出的“平治于权衡，祛菀陈莝……开鬼门，洁净府”之治疗原则不谋而合。

4 体会

现代医学用激素，细胞毒药物，免疫抑制剂等来防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状及防止并发症，以对症治疗为主，无特效疗法。许师运用中医理论从患者的整体出发，抓住水肿形成的关键病机，重视温补阳气。强调治疗以扶正固本为主，祛邪治标为辅，肺脾肾三脏同调，而不是孤立的治疗肾病，符合中医治疗的特点。气血运行不畅，肾脏瘀滞络伤，瘀血阻滞可以加重水液代谢障碍，从而加重水肿。血不利则水停，治疗过程中佐以活血化瘀，能收到较好效果。慢性肾炎尿毒症阶段，肾虚为本，湿热、水毒、浊瘀为标，故在治肾的同时必须配合化湿热、利水毒、泄瘀浊。对全身浮肿的患者，应慎用峻利药，严防电解质大量丢失，进一步损伤元气。慢性肾炎是顽固性的慢性疾病，应当重视恢复期治疗，以预防复发。值得注意的是，许师善用大量桂枝、淫羊藿以温补肾阳，认为桂枝通阳可以化气行水而不伤正气，调和营卫以标本兼顾；淫羊藿乃温补肾阳之要药，有“补命门，益精气，强筋骨”之效。《神农本草经疏》曰：“辛以润肾，甘温益阳气”“辛以润其燥”,说明其温阳而不燥，寓意阴阳双补，阴中求阳使得肾阳缓缓得补，生生不息。有临床研究显示[4]，应用温阳法对于激素抵抗型肾病综合征患者免疫功能等均有积极影响。现代药理研究提示，桂枝有扩张血管，降低补体活性等作用[6]。淫羊藿[57]主要成分为黄酮类化合物，现代研究提示其有扩张外周血管，使残存肾单位压力降低，降低可溶性白细胞介素-2受体、白细胞介素-6、干扰素-α水平，增强免疫，减轻肾脏组织学病变[5]。研究表明黄芪具有明显的利尿作用，能消除实验性肾炎蛋白尿，能扩张外周血管、降低血压，降低血小板粘附力，减少血栓形成，还能增强和调节机体免疫功能，提高机体抗病能力。故全方有增强和调节机体免疫力、降低尿蛋白、消炎利水、改善肾脏微循环、减轻肾脏病理损害、保护肾功能等作用。老师特别强调用药的合理性，尤其对肾脏有损害的中草药应慎用或禁用。根据患者身体的虚实、疾病的深浅来合理选药和确定剂量，以保证用药安全，取得最佳疗效。老师规范辨证、四诊合参，首重望诊，灵活用药，护肾为枢，健脾为纽，注重宣肺，效果显著。

[1]周小梅.慢性肾炎中医本虚标实症候与免疫学的关系探讨[J].北京中医，1999， 2 (4) :55-56.

[2]张丽霞.升阳益气固肾化瘀治疗慢性肾炎蛋白尿疗效观察[J].中医药学刊，2006，24(5):966.

[3]刘宝厚.刘宝厚诊治肾脏病经验[M].兰州：甘肃科技技术出版社，2008：1-2.

[4]戴恩来,卫建辉,贾宝岗,等.右归丸对激素抵抗型肾病综合征增敏作用及免疫功能的影响[J]. 中医研究,2015，28(2):13-16.

[5]岑洁，王怡.温补肾阳法治疗慢性肾衰竭——肉桂、附子和仙灵脾的应用比较[J].上海中医药杂志，2007，41(12):20-22.

[6]赵建一.桂枝的药理研究及临床新用[J].光明中医，2010，25(8):1546.

[7]谢蓉，李思维，王梅，等.Box-Behnken效应面法优化淫羊藿配方颗粒提取工艺[J].现代中医药，2012，32(5):71-75.

(编辑张大明)

1001-6910(2015)11-0035-03

R692.3

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.16

李桂霞(1986-)，女(汉族)，甘肃白银人，硕士研究生，研究方向：中西医结合肾病与糖尿病的研究。