基于“厥阴病欲解时”治疗胸痹验案举隅※

● 吴春丽 王兴臣



基于“厥阴病欲解时”治疗胸痹验案举隅※

● 吴春丽1王兴臣2▲

厥阴病 乌梅丸 胸痹

胸痹是临床常见的心系疾病，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧，属难治性疾病。历代医家常从气滞、血瘀、寒凝、痰浊、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证论治。笔者跟随导师王兴臣教授学习以来，发现老师擅从六经欲解时入手，每获良效，深受启发，兹举案例如下。

1 验案举例

胡某，女，61岁，2015年2月14日初诊。主诉胸闷胸痛阵作2余年，于当地服用益气活血之中药治疗，症状未见明显改善。近来症状加重，尤以生气后明显，用手揉按后减轻，仔细询问病史，诉常常于凌晨2～3点左右因阵发胸闷胸痛而惊醒，下半夜发作频繁，伴口苦口干，舌红，苔白，脉沉弦。处方：乌梅丸加减。药用：乌梅45g(去核，醋泡)，黄连6g，黄柏6g，当归9g，细辛3g，桂枝9g，人参12g，干姜9g，川椒3g，炮附子9g(先煎)。共7剂，水煎服，日1剂。

2015年2月21日复诊：药后胸闷好转，夜间不易惊醒，自述服药后关节疼痛，伴口苦，口干，舌红，苔白，脉沉。予上方合小柴胡汤加减，即上方加入柴胡12g，黄芩9g，半夏9g，大枣15g，生甘草6g。使邪从少阳出。

三诊时诸症平妥，后随访一月病情逐步向愈。

2 讨论

患者发病初期，拘泥于一般的辨证分型治疗常法，治疗效果不佳，未能切中病机要点。后从“六经病欲解时”的思路入手，考虑到患者胸闷加重时间是在下半夜，据《伤寒论》云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”即凌晨1～7点均为厥阴主时，患者病情加重时间是在凌晨2～3点，符合“厥阴病欲解时”的特点。“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”厥阴为风木之脏，内寄相火，病入厥阴则木火上炎，疏泄失常，影响心神，导致半夜惊醒。此时，阴之初尽，阳之欲张，厥阴欲解而阳气虚衰致不解，阴阳之气不相顺接，胸阳失于温煦致胸闷胸痛加重。既属厥阴病，当考虑其代表方剂乌梅丸，用乌梅丸辅助以助其解。

乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》和《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》，为厥阴病的主方。《伤寒论》326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”常规认为，乌梅丸主要治疗蛔厥或久利，并非治疗胸痹之主方，实则大大局限了该方的临床应用。吴鞠通提出：“乌梅丸为寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”清代叶天士在其《临证指南医案》中，广泛运用本方于外感、内伤诸疾等近二十种病症。刘芳等[1]曾对临床运用乌梅丸的文献和资料进行了探讨，选取CNKI数据库中所收录的(1958～2009年)中医药临床报道，结果发现，乌梅丸共涉及58种中医病名，75种西医病名，覆盖多个系统。2014年《第三届龙砂医学国际论坛论文汇编》中收录的乌梅丸验案，涉及内、外、妇、儿各科，亦有诸多疑难顽证等[2]，可见其辨证应用乌梅丸之广泛，充分说明乌梅丸为一首屡试不爽的亘古奇方。

本例患者紧紧围绕胸闷胸痛症状于下半夜加重及凌晨2～3点惊醒的特点，以厥阴病欲解时病症未解为机，从厥阴论治。全方重用乌梅，取其“味酸平，主下气，除热，烦满，安心”(《神农本草经》)之效，味酸以防阳气外越，使阳气内敛；入厥阴肝经以补厥阴之体；清上温下，主调理厥阴枢机不利。附子、川椒、细辛、干姜大温大热之品以温下寒；黄连、黄柏以清上热；人参、当归益气养血；合桂枝以温通经脉。全方从厥阴病机立法，寒温并用，诸药配伍，故可奏效。复诊时患者自述关节疼痛伴口苦口干，《伤寒论》少阳病篇263条云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”说明此时邪气由厥阴转入少阳，符合六经传变之规律，阴极阳复，疾病向愈。

运用六经欲解时的理论，观察某一疾病加重或减轻的时辰，便可推之为何经之病。《伤寒论》云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”临床上凡症状主要在这个时间段发生及加重的病，均可从厥阴病论治。《素问·阴阳离合论》云：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”《素问·至真要大论》曰：“厥阴何也·”岐伯曰：两阴交尽也。”两阴交尽谓之厥，厥为阴之初尽，即是阳之初生，病至厥阴，表明阴寒至极，物极则反。两阴交尽，由阴出阳，若阴阳之气不相顺接，则阳气不出，疾病不能向愈或逆传少阴转为危重；若阴极阳复，阴尽而阳生，使邪气从少阳出，则病愈。

[1]刘 芳，谢 鸣，朱丽瑶.乌梅丸现代主治病证的研究[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2011，18(4)：37-40.

[2]陶国水，顾植山.当“厥阴病欲解时”用乌梅丸[J].中国中医药报，2015，4(1)：1-3．

山东中医药科技发展计划重点项目——齐鲁内科时病学术流派研究(No.2013Z003-4)

1.山东中医药大学2014级硕士研究生(250014)；2.山东中医药大学第二附属医院(250001)

▲通讯作者 王兴臣，男，主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师。主要从事中风病的中西医结合防治及头痛辨治规律研究。E-mail：sdlcwxc@163.com