体外膜肺氧合技术救治1 例甲型H1N1 流感产妇的护理

杨 静，申艳玲，姚彩霞

（中日友好医院 重症医学科，北京 100029）

体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术又称体外生命支持系统，是通过体外氧合器进行长时间体外循环，完全代替或部分代替心肺功能的治疗手段[1]。 甲型H1N1 流感患者出现急性重症呼吸窘迫综合征（ARDS）时，肺内的改变以解剖分流和气体弥散障碍为主，当最优化的机械通气策略仍然难以纠正致命性低氧血症时，采用ECMO 技术部分或全部代替肺的功能，纠正顽固性低氧血症、 清除二氧化碳， 成为目前重要的重症ARDS 治疗措施[2]。 我科运用ECMO 技术成功救治1 例甲型H1N1 流感产妇患者，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者女性，36 岁，因停经36+2周、发热、咳嗽、胸闷6d，加重伴血痰0.5d，2013 年12 月20 日以妊娠合并重症肺炎、甲型流感病毒性肺炎、呼吸衰竭收入院。急诊行剖宫产手术，成功分娩出婴儿，术后转入ICU，予抗病毒、经验性抗菌治疗、激素抗炎、呼吸支持、镇静、镇痛及营养支持等治疗。患者病情进行性加重，氧合指数较低，胸片呈进行性加重改变，呼吸支持条件难以维持，于2013 年12 月23 日行ECMO 辅助治疗。 给予股动脉及颈静脉穿刺置管，接ECMO，V-A 模式，转速3700 转/min，血流速4.2L/min，氧流量4L/min， 氧浓度80%。 呼吸机模式：PC：10cmH2O，PEEP：14cmH2O， FIO2：40%。 接ECMO 后患者生命体征明显 改 善，SpO2升 至93%， 心 率86 次/min， 血 压108/60mmHg，患者病情逐渐好转，氧合逐步改善。 2013 年12月31 日拔除气管插管序贯无创正压通气（NPPV），2014 年1 月1 日拔除ECMO，并逐步撤离呼吸机支持，复查双下肢B 超，右侧形成股动脉瘤，于1 月8 日行右侧股动脉瘤腔内支架置入术，术后恢复尚可，病情稳定，1 月15 日出院。

2 护理

2.1 ECMO 管道的维护

（1）妥善固定置入股静脉及颈内静脉处导管，在穿刺处皮肤及距离穿刺处10～15cm 对导管进行外科缝线固定后，给予无菌敷料覆盖，用弹力绷带固定在患者头部及置管侧下肢处的导管，责任护士换药时认真检查导管的位置和固定情况，防止脱管。（2）患者更换体位前先检查导管固定情况，再由3～5 名护士协作进行轴向翻身，注意保护管路，如患者出现躁动，可使用约束带对患者上肢及置管侧下肢进行保护性约束， 必要时遵医嘱使用镇静剂持续泵入。 （3）每班检查管路接口是否固定，管道是否打折；系统管路有无渗血、气泡；氧合器有无冒气泡，有无血栓形成；监测水箱温度维持在36.5℃～37.5℃[3]。（4）尽量不在管路中进行输液、抽血等操作，以避免出现出血或空气栓塞。

2.2 抗凝的监测

进行ECMO 治疗时因血液引出体外后需与管路、氧合器等大量非生理性异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法抗凝治疗， 必须密切监测活化凝血时间（ACT）值，使ACT 维持在160～220s[4]，护士每2～4h 监测ACT 值，每6h 监测凝血时间（APTT）并维持在60～80s，红细胞压积（HCT）＞40%。 观察患者有无活动性出血，如有出血将ACT控制在140～160s[4]，及时、准确调整肝素剂量。

2.3 机械通气及气道监护

ECMO 治疗时应使肺处于休息状态，同时避免肺泡萎陷，尽量降低机械通气的参数[3]：气道峰压20～30cmH2O，通气频率5～10 次／min，PEEP 15～20cmH2O，FiO2调节至氧饱和度维持在90%～95%即可，尽早停用镇静剂，发挥自主呼吸的优势，减少机械性肺损伤和氧中毒，有利于患者的痰液引流及防止肺不张。 可应用压力支持通气，密切监测患者呼吸、血氧饱和度及血气分析指标，监测并记录潮气量、气道峰压、平台压、气道阻力和呼吸系统顺应性等。

2.4 并发症的监测与护理

（1）出血监测与护理：出血、凝血功能紊乱是常见的并发症[5]。 患者剖宫产术后d3 存在产后出血风险，责任护士严密观察手术切口及阴道出血情况，评估子宫收缩和恶露量，充分备好红细胞及血浆等血液制品。 同时注意观察神志、瞳孔变化、眼底有无出血，鼻腔、气管、口腔、伤口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液及大便颜色、穿刺部位、皮肤黏膜有无出血。吸痰时动作轻柔，减少对黏膜的刺激。给予仰卧位，床头抬高150°，减少脑部充血，定期做脑部CT 检查[6]。避免穿刺等侵入性治疗。（2）栓塞监测与护理：长时间ECMO 治疗导致供血不足易形成血栓。护理中密切观察患者意识及瞳孔变化，观察肢体活动及下肢的皮温、颜色、感觉；有无肿胀、僵硬、足背活动等情况。 每小时观察ECMO循环系统内有无血栓形成， 可用听诊器听泵的异常声音，用手电照射体外循环管路，如血栓＞5mm 或继续扩大应考虑更换管路。 （3）溶血监测与护理：注意观察尿液颜色，如出现肉眼血尿或茶色尿应立即报告医生。监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换。（4）感染监测与护理：患者置于单间病房，加强消毒隔离，限制人员进出，避免交叉感染；ECMO管路预充，置管严格无菌操作；穿刺部位每天使用葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液消毒， 待干后以无菌敷料覆盖，保持局部无菌干燥；加强气道管理，做好气道湿化，严格无菌吸痰，及时清理呼吸道分泌物，防止肺部感染；改善患者全身营养状况，尽早给予肠道营养，降低肠源性感染的危险；遵医嘱预防性应用抗生素，每日监测体温，计白细胞计数。（5）心功能不全的监测与护理：患者产后3d 应警惕补液后出现心功能不全， 同时运行ECMO 所致全身炎症反应，可能增加血管通透性导致组织水肿。上机后应严密监测患者出入量，观察患者肢体水肿情况，肺部有无湿罗音，循环稳定条件下尽量负平衡。 若患者出现液体超负荷，应给予利尿减轻前负荷，增加胶体渗透压，及时改善组织水肿及肺水肿。

[1] Dembinski R，Kuhlen R.Extracorporeal gas exchange in acute lung injury：step by step towards expanded indications?[J].Crit Care，2010，14：116.

[2] Antonelli M，Bonten M，Chastre J，et al.Year in review in intensive care medicine 2011： Ⅲ.ARDS and ECMO，weaning，mechanical ventilation，noninvasive ventilation，pediatrics and miscellanea[J].Intensive Care Med，2012，38：542-556.

[3] 严洁，周敏，朱艳红，等.体外膜氧合治疗急性呼吸窘迫综合征11 例临床观察[J]. 中华结核和呼吸杂志，2012，35（11）：809-813.

[4] 朱幸沨，陈静瑜，郑明峰，等.应用体外膜肺氧合对肺移植受者围手术期凝血功能的影响[J].中华器官移植杂志，2014，34（4）：225-227.

[5] 黑飞龙，龙村，于坤.体外膜肺氧合并发症研究[J].中国体外循环杂志，2005，3（4）：243-245.

[6] 苏洁.3 例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护[J].中华护理杂志，2005，40（4）：277-279.