采用主灶切开挂线对口引流法治疗复杂性肛瘘

李大志

采用主灶切开挂线对口引流法治疗复杂性肛瘘

李大志

目的分析采用主管切开挂线, 支管对口引流的方法治疗复杂性肛瘘的治疗效果。方法32例复杂性肛瘘患者, 其中27例为低位复杂性肛瘘,5例为高位复杂性肛瘘。采用主管切开挂线, 支管对口引流的方法治疗。结果32例全部治愈。疗程16～44 d,平均疗程22 d,随访1年,无一例复发。结论主灶切开挂线对口引流法治疗复杂性肛瘘, 创伤相对较小, 缩短了伤口愈合时间, 术后疤痕形成也较小, 符合现代外科学的理念。

复杂性肛瘘使用传统的手术方法治疗, 病程较长, 复发率较高, 肛门容易形成狭窄畸形等后遗症, 至今仍是肛肠外科难治的疾病之一。2009～2014年, 本院采用主管切开挂线,支管对口引流的方法治疗了32例复杂性肛瘘, 临床取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男27例, 女5例, 年龄17～68岁,平均年龄34岁；病程0.5～10年, 平均病程1.5年；27例为低位复杂性肛瘘,5例为高位复杂性肛瘘。其中20例曾行肛周脓肿切开引流术,2例肛周脓肿切开术后再行肛瘘切开术后复发, 其余为肛周脓肿自行溃破成瘘,

1.2 手术方法 选择有瘘口的或瘘口多的一侧侧卧位。常规消毒,铺无菌洞巾,骶管麻醉或局部麻醉后,碘伏消毒肠腔,肛门镜检查, 直肠内放一块碘伏纱布, 防止过氧化氢溶液进入肠腔, 将装有过氧化氢的针管接上输液用的细塑料管插入肛瘘外口, 从外口向管道内缓慢注入。这时肛门镜下观察,如果见到齿状线附近有气液溢出, 即为内口, 在内口处做一梭形切口 ,切开皮肤及皮下组织,直至瘘管。用探针或血管钳顺着瘘道向内口探进,从内口出。可以让患者收缩肛门,明确瘘管和肛管直肠环的关系, 明确是高位肛瘘还是低位肛瘘。如果是高位肛瘘, 则行挂线疗法, 在探针头部栓一橡皮筋, 抽出探针, 将橡皮筋收紧用7号线结扎, 这样对肛管直肠环缓慢结扎切断, 瘢痕形成, 不至于形成大便失禁。如果是低位肛瘘则沿探针逐层切开肌组织及管壁, 彻底清除坏死组织。在各个支管外口处做一梭形切口切除切口下坏死组织, 顺着瘘管和主管之间清除坏死组织, 可以顿锐性相结合,最终使主、支管间引流通畅。放置带侧孔的乳胶管, 两头引出, 用缝线固定, 仔细止血,主管切口处用京万红纱条引流,伤口加压固定。术后给予适量抗生素应用,每天大便后用PP粉液坐浴,换药时注意主灶的切口及内口的情况, 用甲硝唑、生理盐水反复冲洗引流管,1周后拔除引流管。主灶则4 d换药时均松填引流条直至切口变浅后, 逐渐可减少换药的次数, 仅在清洗伤口后涂上京万红软膏, 附上纱布。

2 结果

32例全部治愈。疗程16～44 d,平均疗程22 d,随访1年,无一例复发。

3 讨论

3.1 复杂性肛瘘是指有多个瘘口和瘘管的肛瘘,瘘管位于外括约肌浅层以下者为低位复杂性肛瘘。瘘管位于外括约肌深部以上为高位复杂性肛瘘[1]。将复杂性肛瘘的瘘管分为主管和支管, 肛瘘的内口和其瘘管为主灶, 其余通向外口的瘘管都是支管, 而主灶是治疗复杂性肛瘘的重点环节, 而支管的治疗又是另外一个重点, 两者不能偏废, 任何一点处理不好都可以导致肛瘘的复发。

3.2 传统的主管切开或挂线、支管全部切开治疗复杂性肛瘘, 疗程较长, 患者痛苦大, 并发症多, 出血量多, 术后常并发尿潴留, 肛门变形等[2]。实施主灶切开或挂线, 对口引流治疗复杂性肛瘘, 主灶实行低位的肛瘘切开, 高位的肛瘘挂线, 内口及主管引流通畅, 支管不将其全部切开, 而是实行将外口梭形切口切开, 切口下及外口和主灶之间的瘘管和坏死组织予以清除, 使支管和主灶之间形成对口引流且引流通畅。这样做因为没有将瘘管全部切开, 创伤相对较小, 缩短了伤口愈合时间, 术后瘢痕形成也较小, 外观无畸形, 另外由于切开组织少, 对肛门括约肌的损伤也较少, 本术式符合现代外科学的理念, 既治愈了肛瘘, 又尽量少的损伤肛门括约肌和肛管周围组织, 不影响肛门功能, 肛门无畸形, 不影响外观。对于高位复杂性肛瘘的主灶的处理, 因为此处的瘘管在外括约肌深部的上方, 不能采用主灶切开, 可以用挂线的方式解决, 避免术后大便失禁。

3.3 关于如何确定内口的问题。确定内口是手术成功与否的关键。①将示指伸入肛门触摸内口, 如在齿线触到硬节或凹陷, 应疑是内口。肛门触诊还应检查括约肌松紧及功能并注意内口与肛管直肠环的关系。②根据所罗门规律判断：患者取截石位, 于肛管中间画一水平线, 肛瘘外口在线上方的且外口距肛缘不超过5 cm的, 内口多在外口对应的齿线处,如果外口在线的下方, 内口多在截石位6点齿线处。③探针检查, 先将探针从外口顺瘘管走向深入, 另一示指伸入肛门触诊探针头部, 确定内口位置。对于直瘘较为适宜, 弯曲肛瘘尤以支管在2个以上者不易成功。也有由于经验不足, 暴力操作而造成假道假内口。④用过氧化氢溶液, 直肠内放一块干净纱布卷, 防止过氧化氢溶液进入肠腔, 将装有过氧化氢的针管接上细塑料管插入肛瘘外口, 从外口向管道内缓慢注入药液。这时肛门镜下见齿状线附近有气液溢出, 即为内口。⑤术前行MR或造影检查。

3.4 对于高位复杂性肛瘘挂线是手术是否成功的关键一步,挂线是通过橡皮筋的张力作用将被挂线的组织进行缓慢的切割, 使其缺血直至坏死, 在同时肉芽组织生长, 和周围组织粘连固定, 避免肌肉回缩, 避免了一期切断而造成肌肉迅速回缩而导致肛门功能减退, 甚至大便失禁。同时, 挂线又起到一个良好引流的作用。关于紧线则是术后的重点, 紧线的时间和主灶位置的高低, 被结扎的组织的多少, 手术主灶生长的情况都有关系, 一般在切断的肛门括约肌固定后才可紧线, 每天换药的时候一定要观察主灶的生长情况, 线的松紧程度, 一般在10 d左右紧一次线, 直至线脱落。总之, 紧线的时问需根据创面生长情况及创面引流情况而决定。

3.5 手术需要注意的几个问题：①探针不要强行插入, 以免造成假道。在探针的选择上作者比较喜欢质地适中的银探针。②切断括约肌时, 切口应与肌纤维垂直, 不要斜切。一般不要同时切断2处深部括约肌, 防止肛门失禁或肛门松弛。③瘘管表面的外括约肌皮下部、浅部和相应的内括约肌都可切断。可以切断部分的外括约肌的深部, 但绝不可切断耻骨直肠肌, 否则将造成肛门失禁。在肛管前方, 由于缺乏耻骨直肠肌支持, 故不可一期切断全部括约肌, 至少应保留外括约肌深部。④前方瘘道较长时, 注意保护阴囊。⑤后方瘘管切开时, 尽量避开肛门后正中肛尾韧带, 以防止肛门移位。

[1]安阿月.肛肠病诊疗图谱. 北京：人民卫生出版社,2003:131-132.

[2]安阿月.肛肠病学.北京：人民卫生出版社,2005:219-233.

2014-12-16]

221400 江苏省新沂市瓦窑镇卫生院

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.049