对比分析国内外临床技能培训在住院医师规范化考核中的作用

2015-01-23钱风华,张海英,郭明子等

中国实验诊断学 2015年1期

钱风华1,张海英1,郭明子1,刘冬2,杨爱伦1*，吴昊3*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033；2.吉林大学医院管理处，吉林长春130021；

3.吉林大学第二医院，吉林长春130041)

临床住院医师是医院人才队伍中的最基础部分，其成长关系到医院的医疗质量与发展。以往我国医学生毕业后多直接进入临床岗位成为住院医师，由于临床实践时间短、动手机会少、缺乏临床经验、临床技能操作不规范等原因，常造成医疗隐患。住院医师规范化培训是医学专业毕业生完成医学院校教育后，接受以提高临床能力和临床素质为主的系统、规范的培训，是所有医学生毕业后医学教育的重要组成部分，是院校基础教育和继续医学教育之间重要的桥梁[1]。本文通过对比住院医师培训制度较完善的国外及处于起步阶段的国内培训考核模式，分析临床技能培训的核心作用，为今后住院医师规范化培训进一步完善、发展提供参考。

1国外住院医师考核与临床技能培训

1.1　美国住院医师考核与临床技能培训

在美国，以培养具有诊治患者、医学知识、基于实践的学习和改进、基于系统实践、沟通能力以及职业素养等六方面核心执业能力的住院医师为目标[2]，在完成美国执业医师执照考试(USMLE)第一、第二阶段基础医学、各学科理论知识考核后，才能申请住院医师培训，然后通过第三阶段临床技能测评获得执业医师资格。其中对住院医师临床实践能力培养贯穿在整个培训和考核中，住院医师在工作中，参与诊疗每一环节，动手临床操作机会多，促进了临床思维与临床技能提高。培训期间有严格考核制度和流程，需通过病案评审、培训测评、学科委员会执业注册考试、临床能力测试、标准化病人考核等日常考核及年度考核，对住院医师临床思维、临床实践技能的考核要求非常高，使通过考试的住院医师均具有扎实的理论功底以及熟练的临床实践技能。

1.2　英国住院医师规范化考核与临床技能培训

进入21世纪以来，英国对临床医师培训与考核制度进行了重大改革，其培养体系包括医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育。在探索建立新的毕业后医学培训过程中，又将现代医学执业培训(MMC)分为住院医师基础培训和专科(全科)医师培养两个阶段。为期两年的培训重点在于不断强化本科阶段所学的知识和技能，使其能灵活运用在临床技能的培养中，提高住院医师对疾病的认识，加强对急重症患者的诊断和处理。培训要求住院医师具备良好的临床实践、医患关系、团队协作、教学与训练并进、紧跟医学发展前沿思维等核心能力。培训考核主要是实地评估与效果反馈相结合，通过对住院医师临床能力现场评分，汇报病例诊疗过程以及实际临床综合技能，从多角度综合评价住院医师临床思维、临床操作等能力[3]。

1.3　德国住院医师规范化考核与临床技能培训

19世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训概念，这一理念被多个国家的医学培养所应用。德国医学院学生毕业考试合格后在具有培养专科医师资格的医院里进行5-8年的培训。根据地方医师协会制订的标准，由医师协会指定的教授主持考试，实行严格的淘汰制度，住院医师合格后成为可以独立工作的专科医师。德国住院医师考核主要采用多选题考核以及病历记录检查相结合的方式，科室内各级医师对住院医师进行临床技能、实践、沟通等多方面进行评估总结[4]，以培养出高水平、高质量的临床应用型人才。

1.4　澳大利亚住院医师规范化考核与临床技能培训

澳大利亚的住院医师培训沿袭了英国的毕业后系统临床培训模式，由国家医师学院制定培训要求，并管理住院医师的培训教育和考试。各专业医学会负责组织安排专业培训工作。专业培训计划分为两个阶段：初级培训阶段和高级培训阶段。根据各专业的不同，持续3-7年不等。在培训的整个过程对住院医师的临床技能都有系统评价，包括经验上取得的进步和承担责任的水平等方面，在激烈的竞争环境下，住院医师逐渐成长为具有高水平临床实践能力的人才[5]。

2国内住院医师规范化考核与临床技能培训

我国从20世纪80年代的小规模试点开始，目前住院医师培训已在全国范围内广泛开展。

2.1　上海市住院医师规范化考核与临床技能培训

2012年发布了试行上海市住院医师规范化培训实施办法。其目的是为上海市各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实医学理论、专业知识和临床技能，可独立承担本学科常见疾病诊治工作的住院医师。按照培训要求，巩固基础理论知识，形成系统科学的临床思维，着重训练扎实的临床技能，提高临床实践能力。培训考核阶段性考察住院医师对学科理论的理解以及对临床技能的掌握，重点侧重临床技能的全面培训[6]。

2.2　江苏省住院医师规范化考核与临床技能培训

江苏省住院医师规范化培训内容以临床实践技能训练为主，在临床工作安排中加强对临床技能训练的侧重，使理论和实践能力共同发展。培训考核包括日常考核、出科考核、年度考核，以及公共课程考核、临床技能考核等方面。采用阶段性临床技能考核方式，统一考核模式、方案、时段及评分要求，多站式的客观结构化考核形式，模拟真实场景和实行床边考核测评方法。根据不同专业特点及考核内容，借助模拟教具、动物实验、标准化病人等辅助考核手段，综合、全面评价培训对象掌握本专业基本理论、基本知识、基本技能的状况，了解其临床知识技能应用能力[7]。

2.3　四川省住院医师规范化考核与临床技能培训

四川省华西医院建立了与北美临床住院医师培养制度接轨的住院医师规范化培训制度。住院医师规范化培训主要包括理论和临床实践能力训练，包括基础知识、基础理论、病历书写、基本技能、临床思维和分析解决问题能力的训练。培训考核主要包括技能考核、年度汇报和综合素质测评。技能考核通过问诊、查体、病案分析、答辩、查房分析、具体操作等方式，对住院医师基本技能及专业技能急性考核，对年度工作进行总结汇报，通过职业素养及医德医风考核调查表对住院医师医德医风、沟通交流能力、团结协作能力等方面进行综合评价[8]。

2.4　吉林省住院医师规范化考核与临床技能培训

吉林省开展住院医师规范化培训的时间较短，培训在医学专业毕业生完成院校教育后，经过认可的培训基地以住院医师身份接收以提高临床能力为主的系统、规范的培训。培训方式在培训基地带教医师的指导下，接受以提高临床实践能力为主的相关科室轮转培训。期间实行培训信息登记管理，住院医师将培训过程、培训内容及时、准确、详实的记录，作为培训考核的重要依据，将临床工作的质和量进行量化分析，在强化临床技能训练的同时不断巩固理论知识、训炼临床思维，提高住院医师医学素养和技术水平。培训考核中的重点是过程考核，即在各培训专科培训结束时，进行设计合理、考察全面的出科考试，保障住院医师对所学专业的理论和实践的良好掌握。

3国内外临床技能培训在住院医师规范化考核中的作用

住院医师作为医疗中坚力量的后备军，其对理论知识的掌握程度远大于临床实践的应用，将理论联系实际，提高住院医师分析、处理临床事务的能力，保障医疗安全和质量，培养出医疗技术精湛、医疗素质高尚的医疗人才，国内外对住院医师的培训均提出了具体实施方案，并不断地探索与修正。以培养灵活运用实践技能的实战型医学人才的美国、英国等国外的住院医师培训中多以临床技能训练是培训的核心，通过临床技能培训能够稳步提高住院医师培养质量，使住院医师实现从医学理论知识平稳到临床岗位实践的过渡，将知识转化为实际工作能力，全面加强住院医师临床实践能力、临床思维能力和职业素养的培养，为社会提供了掌握专业知识扎实、临床技能全面的高素质医学人才，推动了医学人才队伍的建设和医疗卫生事业的可持续发展。

国内各省市借鉴美国等对临床技能的重点培训，但由于国内医疗安全、伦理、医患关系等多方面原因，住院医师实践机会少，操作环境不安全，很大程度的限制了临床技能的发展。为了强化临床技能训练，全面加强住院医师临床实践能力、临床思维能力和职业素质的培养，并适应国家的医改政策与医疗法律法规的要求，利用仿真模型、计算机模拟软件等现代医学模拟教学与模拟临床场景，让住院医师有更多操作训练的机会，减少了临床实践中的困难和难题，开设多功能、多学科、综合性的临床实践技能教学与培训，搭建住院医师多层次人才培养需要的现代化医学模拟教育平台和多站式考试平台，有效防范临床实践教学中的医疗纠纷与医患矛盾，保证临床实践效果，稳步提高住院医师培养质量，使住院医师实现从医学理论知识平稳到临床岗位实践的过渡。

但国内在住院医师规范化培训运行过程中，尚存在“重视程度不够，落实不到位”、“培训的覆盖面和时间不够”、“带教工作不够规范”、“技能培训与科研相脱节”等问题。虽然在临床实践能力训练方面，强调从多方面进行，但尚缺乏系统性，欠缺对临床基本技能、临床思维和分析解决问题能力训练的相关研究。为解决住院医师规范化培训制度在推广、落实和运行中的实际问题，目前仍亟需建立统一的规范化培训标准体系及其相关的管理体制、考核制度、带教人才准入及考核机制，吸收国外先进、科学、规范的培训及考核理念，使其能够与教学单位的实际情况相契合，提高医师素质，成为提高医疗服务水平、保障医疗安全的有效手段。

参考文献：

[1]吴仁友,王雄国,胡天佐.进一步完善住院医师规范化培训的思考与对策[J].继续医学教育,2004,04:22.

[2]张文刚.借鉴美国医学教育经验促进中国住院医师培训[J].医学教育, 2005,01:77.

[3]杨子初.从英式医学教育得到的启示—亲历英、泰、新三国医学教育之体会[J].中国高等医学教育,2013,08:22.

[4]曲艺,赵晓东,丁会峰,魏津平,刘琳.德、英、美医学精英教育的特点及启示[J].中国卫生事业管理,2011,12:943.

[5]邹桂舟,戴金津.从澳洲医学模式谈我国临床医师培养现状及启示[J].中华全科医学,2012,11:1803.

[6]单炯,吴晔明,徐伟平,董艳.上海住院医师规范化培训的具体实践和问题[J].中国医院,2012,06:58.

[7]韩旭.加强住院医师规范化培训科学化管理促进医院人才培养与医教研和谐发展[A].中华中医药学会继续教育分会年会论文选集,2009:6.

[8]石景芬.张乐莉.王星月.四川省住院医师规范化培训现状及建立长效保障机制的对策建议[J].中国卫生事业管理,2012,9: 697.

收稿日期：(2013-05-20)

文章编号：1007-4287(2015)01-0171-03

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