肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)在肝细胞癌诊断中的应用

肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)在肝细胞癌诊断中的应用

刘馨， 刘鹏飞

(哈尔滨医科大学附属第一医院 MRI室， 黑龙江 哈尔滨150001)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma HCC)是我国最常见的肝脏原发性恶性肿瘤。HCC来源于肝细胞，多好发于有肝硬化背景患者。我国是全球肝细胞癌的高发区之一，每年新发病例及死亡率都有所增加，所以如何早期发现并与其它肝脏疾病相鉴别是选择治疗方案、延长患者生存期的关键，而优化、合理的临床及影像学检查对早期肝细胞癌诊断意义重大。目前MRI已经成为肝脏病变的主要检查方法之一，由于肝细胞癌大多具有动脉供血增加和门脉供血减少的特点，因此MRI动态增强的捕捉和显示对于发现HCC具有重要意义，但应用MRI非肝脏特异性对比剂动态增强已经无法满足当代临床工作的需要，临床研究和常规的临床实践显示，应用肝胆特异性磁共振对比剂行动态成像对显示肝细胞癌特征尤为重要，而肝胆期延迟成像可以提高MRI检出肝细胞癌的敏感性[1]。

1钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)特性

Gd-EOB-DTPA (Primovist○R，Bayer Schering Pharma,Berlin,Germany)是一种新型肝胆特异性磁共振对比剂，兼有传统磁共振对比剂和特异性靶向剂的特征，同其他大部分MRI对比剂类似，GD-EOB-DTPA为顺磁性对比剂，可有效缩短T1，最初分布于血管内和血管外间隙，然后被正常肝细胞所摄取，正常肝细胞强化，非肝细胞来源肿瘤及无肝细胞肿瘤不强化。团注后50%的注射量被正常功能的肝细胞所摄取，注射大约20 min肝实质出现最大程度的强化，持续大约2个小时，另50%则经肾脏排出[2，3]。Gd-EOB-DTPA 能被肝细胞特异摄取的原理是在钆螯合物上加上一个亲脂基团——乙氧基苯甲基(ethoxybenzyl，EOB)，使其具有亲脂性而从肝窦进入至肝细胞内。临床前期试验证明其具有较好的安全性和耐受性,目前尚未发现严重的副作用[4-6]。

2Gd-EOB-DTPA在肝细胞癌定性诊断的应用

典型肝细胞癌表现为病灶动脉晚期明显均匀或不均匀强化， 门静脉期或实质期病灶呈等或低信号。由于大多数肝细胞癌不能摄取钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)， 在肝细胞特异期病灶呈明显低信号，日本肝癌研究组第48届会议上提出，当结节性病变在EOB-MRI图像上显示动脉期充盈，延迟期流出，即可诊断为肝癌，即使是在门脉期流出程度难以确定(排除血管瘤的另一成像模态)，当结节性病变在EOB-MRI图像上显示动脉期呈富血供和肝细胞期呈低信号时也可确诊为肝癌。当富血供结节性病变在EOB -MRI成像的肝细胞期呈高信号，就很难诊断为肝癌，但出现囊状或马赛克结构，可能诊断为肝癌[7]。采用Gd-EOB-DTPA进行肝细胞期成像可提供更多信息，有助于诊断肝细胞癌(hepatocellul carcinoma,HCC)[8-10]。而常规的动态对比增强成像，早期肝癌不会显示典型的动脉期强化，这就会潜在误诊为如不典型增生结节这种良性病变。对注射Gd-EOB-DTPA后的肝胆相，肝癌的3种成像可进行以下描述：①通常情况下，如动脉富血供病变，3 min后MRI延迟期退却，在10-20 min的肝细胞相呈低信号病灶。因为大部分HCC中不含有正常的肝细胞，从而>80%的肝细胞癌中相对于周边增强的肝实质而出现低信号[11]；②一些中等或分化良好的肝癌由于造影剂只有10-20%的吸收在10-20 min的肝细胞相上为等信号或高信号[12];③约10%肝癌，尤其是小病变因不是富血供，可在肝细胞相表现为低信号或T2-加权像或DWI高信号[13]。因此，肝细胞癌的诊断与鉴别诊断尤为重要，下面就Gd-EOB-DTPA对肝细胞癌及其他肝内良性病变的显像特点分别进行简述。

2.1　肝癌与增生或不典型增生结节的鉴别

增生或不典型增生结节理论上是不会恶变，它们摄取造影剂时并不像大多数肝癌出现强化[14]。Kudo报道过从癌前病变分化的肝癌，当进行Gd-EOB-DTPA增强MRI研究时，可以实现93 %的准确度[15]。但是，由于肝癌是一个循序渐进的发病过程，相当比例的高分化不典型增生结节由于缺乏造影剂的吸收，导致显像与早期肝癌的重叠，这也凸显了这些交界类病例中潜在的缺陷。目前，日本的肝肿瘤学组( JLOG )正在开展一项临床试验来解决这个问题，以确定不典型增生病变肝细胞相表现为低信号，等信号或高信号的频率[16]。来自意大利的研究初步数据显示，肝细胞相低信号结节中有一部分是高异型性增生结节，而不总是对肝癌有特异性。从实际情况来看，如果结节小于1.5 cm，也可通过复查跟进这些复杂的结节，而大于1.5 cm的结节最好采取活检等方法，因为大的病灶往往有恶变或显示微血管侵犯的风险较高。

2.2　肝癌与富血供或动脉期增强病变的鉴别

常规CT和MRI动态增强上动静脉分流也是与富血供肝癌主要难于鉴别的病变之一[17]。这些在肝硬化的肝脏上发病率相对较高，表现为病灶范围从5至20毫米一瞬间增强，且通常不会在其他时期或序列中可见。然而，经研究发现所有瞬态增强病灶中50%是肝癌，因此，如果没有连续的随访，依靠单一时期诊断是很难的。然而， Motosugi和Sun等人最近有报道说Gd-EOB-DTPA增强肝细胞相磁共振成像和弥散加权图像对鉴别富血供肝癌和伪富血供病灶是非常有用的[18]。

2.3　肝癌与局灶性结节增生的鉴别

虽然被视为肝脏第二位最常见的良性肿瘤，但对于肝硬化患者较少发生局灶性结节增生(FNH)。而Gd-EOB-DTPA增强MRI可以非常有效的鉴别FNH、腺瘤和转移瘤，由于FNH存在正常肝细胞和胆小管，它们通常在肝细胞相上显示等信号或高信号。据报道FNH的准确表征高达88%[19]。

2.4　肝癌与肝腺瘤的鉴别

肝腺瘤是一种罕见的良性肝肿瘤，主要见于服用口服避孕药的妇女。与FNH相似，腺瘤在动脉期通常为表现为典型的富血供，但没有中央瘢痕。在肝胆相，一般认为腺瘤与FNH不同，由于缺乏有功能的胆道，通常不会积聚Gd-EOB-DTPA造影剂。然而，已有少数病例报道腺瘤在肝胆相可出现高信号[20]。目前，很少有数据公布腺瘤的主要征象，仍需要更大规模组织病理学研究的确认。

3Gd-EOB-DTPA在肝细胞癌确定分化程度的应用

有研究表明在肝细胞特异期肝细胞癌强化的程度与其分化的程度是呈正相关的，高分化和中分化的肝细胞癌，于延迟期其信号增加的程度明显高于低分化的肝细胞癌，这可能是前两型肝细胞癌保留了部分肝细胞的功能，从而存在摄取Gd-EOB-DTPA的能力[21,22]，然而，也有少于20%的高分化或者中分化的肝细胞癌在应用钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)后肝胆期呈等或高信号影；大多数低分化的肝细胞癌和大肝癌在延迟肝胆期呈低信号改变。因此，具有双重功能的磁共振对比剂钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)可能使肝脏动态成像和肝细胞特异性成像在判定肝细胞癌的分化程度上起到更大的作用，为临床提供更进一步的信息，也有待今后进一步对其进行研究、探索。

4Gd-EOB-DTPA应用的前景及展望

目前MRI对比剂多期动态增强检查已经成为肝脏病变的常规检查方法,在病灶的检出和定性方面发挥重要的作用，磁共振对比剂的广泛应用及肝胆特异性对比剂的不断开发，为肝脏疾病的早期诊断、定性及特异性成像等多方面提供了广阔的前景。作为磁共振肝胆特异性对比剂，钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)展示出了较其它MRI对比剂的优势，可以在相对较短的时间窗内进行肝脏病变的定性诊断以及对肝功能及分化程度的评价[23]，表现出良好的临床应用价值，进一步提高了肝细胞癌的检出率，增强诊断肝细胞癌的信心，使肝细胞癌“一站式”检查得以实现。另外，对于Gd-EOB-DTPA在肝功能损害、肝功能分级、肝硬化患者的成像参数和在肝脏功能评估中的分子生物学机制及其用于临床肝功能储备评估的价值，还需要进一步深入研究、完善。综上，磁共振肝胆特异性对比剂——钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)必将在肝细胞癌病例的术前检查、治疗方案的选择、治疗后的随访以及手术前后的评估中发挥更大的作用。

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收稿日期：(2013-12-29)

文章编号：1007-4287(2015)01-0160-03