小切口手术治疗腕管综合征28例疗效分析

王光璞 陈清汉 匡书召

1） 河南新野县上庄乡卫生院 新野 473500 2）郑州大学第二附属医院 郑州 450014 3）河南新野县上港卫生院 新野 473500

腕管综合征临床较常见，多见于手工劳动者，女性多见。2010-01—2014-12笔者应用小切口手术治疗腕管综合征28例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组28例，男11例，女17例；年龄26～65岁；单侧发病10例，双侧发病18例；病史最长12a，最短6个月；职业：农民16例，棉纺厂工人6例，建筑业工人员5例，餐馆服务员1例；均有手部桡侧三个半手指掌侧麻木或烧灼感，部分患者有夜间麻醒表现，13例有不同程度大鱼际萎缩；5例有糖尿病史；体格检查：28例均有正中神经分布区痛觉减退，25例有腕部Tinel征阳性，22例屈腕试验阳性，Hoffmann征均阴性，排除颈椎病及脊髓病变。

1．2 手术方法 术前检查无手术禁忌证，在臂丛或气管插管静脉全麻下施术，手术在气压止血带下进行；常规消毒铺巾，于腕关节掌侧作小s切口，长2～3cm，近端在腕横纹处，远端延鱼际纹切开，切开皮肤皮下组织，剪刀或尖刀切开腕横韧带，注意保护正中神经掌皮支及鱼际支，可在腕横韧带与正中神经之间用蚊式钳小心分离，靠近正中神经掌尺侧切开腕横韧带，探查正中神经，如果正中神经变细或变粗变硬，小心切开神经外膜，必要时外膜下注射少量地塞米松或曲安奈德，放松止血带，严密止血，全层缝合皮肤，皮下放置引流片。术后抬高患肢，常规应用维生素B1及甲钴胺，一般不预防性应用抗菌素，术后2周拆线。

1．3 效果评价标准 按照Kelly评价标准［1］，优：感觉运动功能完全恢复正常；良：偶有轻微功能障碍；可：仍有部分功能障碍；差：症状同术前甚至加重。

2 结果

经术后3个月～5a随访，本组28例（46侧）中优19例（32侧），良5例（8侧），可3例（4侧），差1例（2侧），优良率（按侧判断）87%。13 例（22 侧）术前大鱼际萎缩者效果较差，优良率68%（15／22）。术中见正中神经变硬或呈神经瘤样改变者，效果不佳，其中1例术后症状有所加重。

3 讨论

腕管综合征是指各种原因所致正中神经在腕管内受压、缺血所出现的一系列临床表现，以手掌手指桡侧感觉麻木为主要特点，常伴夜间麻醒症状，非手术治疗效果短暂不持久。腕横韧带松解术正中神经减压仍是腕管综合征治疗的金标准，但常规的手术切口较大（一般5cm），本组采用腕掌侧小切口（2～3cm），创伤小，恢复快，外形美观，易被患者接受。但小切口显露有限，需要在止血带下操作，解剖要清楚，操作精准，止血彻底，避免损伤正中神经及其分支。内窥镜下行腕管内正中神经松解术［2］具有微创、视野清晰、安全可靠等优点，但受基层医院设备及人员技术水平的限制，目前尚不能推广应用；另外，内窥镜下很难实施正中神经外膜减压或束间松解。小切口腕横韧带松解术治疗腕管综合征可获得很好的效果，本组优良率达87%。Brown等［3］对比了内窥镜下腕管减压与常规切开减压的效果，发现两种术式的效果无明显差异。辅助神经外膜切开松解的意义存在争议，Crnkovi等［4］认为，神经外膜减压与常规腕管减压相比，在神经电生理恢复方面无明显差别。我们认为，对神经卡压出现纤维化、瘢痕化，质地变硬者，可行神经外膜纵向切开减压松解，不宜过度束间分离，也不宜过多切除外膜组织，以免增加术中术后出血，造成血肿压迫及神经内外瘢痕粘连。

影响腕管综合征术后效果的因素较多，正中神经受压程度、受压时间长短、神经是否变性、减压是否彻底、手术操作是否精细、止血是否彻底等因素均会影响腕管综合征的手术效果［5］。本文显示，大鱼际萎缩明显，神经受压加重，预后较差，优良率仅68%，术中对正中神经鱼际支的探查松解非常重要，部分腕管综合征存在双卡现象。研究发现［6］，周围神经近端卡压时，神经轴浆流会减少，降低了远端神经对卡压或压迫的耐受性，易出现神经受压表现。Eversmann［7］也认为大鱼际萎缩是正中神经严重或长时间受压的结果，早在1970年，Phalen［8］强调大鱼际萎缩是手术治疗腕管综合征的绝对适应证，手术效果良好。

［1］张高孟，马建军，徐建光，等．小切口治疗腕管综合征14例报告［J］．中华手外科杂志，2000，16（1）：32-33．

［2］史其林，薛峰，王金武，等．腕管综合征在内窥镜视下手术与常规手术的疗效比较［J］．中华手外科杂志，2000，16（3）：152-155．

［3］Brown RA，Gelberman RH，Seiler JG，et al．Carpal tunnel release．A prospective，randomized assessment of open and endoscopic methods．Carpal tunnel release：aprospective，randomized assessment of open and endoscopic methods［J］．J Bone Joint Surg Am，1993，75（9）：1 265-1 275．

［4］Crnkovi？T，Bili R，Trkulja V，et al．The effect of epineurotomy on the median nerve volume after the carpal tunnel release：aprospective randomised double-blind controlled trial［J］．Int Orthop，2012，36（9）：1 885-1 892．

［5］陈德松，曹光富．周围神经卡压性疾病［M］．上海：上海医科大学出版社，1999：215-220．

［6］龚炎培，高井宏明，阿达启介．周围神经双卡综合征动物模型的实验研究［J］．中华手外科杂志，2003，19（2）：127-128．

［7］Eversmann WW，Jr．Compression and entrapment neuropathies of the upper extremity［J］．J Hand Surg，1983，8（5Pt 2）：759-766．

［8］Phalen GS．Reflections on 21years’experience with the carpaltunnel syndrome［J］．JAMA，1970，212（8）：1 365-1 367．