早期同步DSA全脑血管造影并血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的体会

简新革 赵重庆 段友强

郑州大学附属郑州中心医院神经外二科 郑州 450007

1 临床资料

1．1 一般资料 急性蛛网膜下腔出血56例患者，男23例，女33例；年龄28～84 岁；一次出血者49 例，二次出血者5例，三次出血者2 例；有高血压史10 例。按Hunt-Hess分级，Ⅰ级13例，Ⅱ级19例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。

1．2 影像学资料 56例患者术前均经脑CT 检查证实有不同程度的蛛网膜下腔出血，伴少量颅内血肿4例，脑积水6例，DSA 造影检出59 个动脉瘤，多发动脉瘤3 例（均为2个），颈内动脉-眼动脉瘤3 个，颈内动脉-后交通动脉瘤16个，脉络膜前动脉瘤2个，前交通动脉瘤27个，大脑前动脉瘤3个，大脑中动脉瘤3个，基底动脉瘤1个，小脑后下动脉瘤2个，大脑后动脉瘤2个；宽颈动脉瘤12个，其中相对宽颈11个，绝对宽颈1个，窄颈动脉瘤47个。

1．3 方法 造影前即行气管插管全身麻醉，使用6F动脉鞘穿刺，先以5F造影导管选择性进行全脑血管造影，发现动脉瘤后撤出造影导管，经评估，全身肝素化，进行微弹簧圈栓塞，使用6F 导引导管达目标动脉，通过不同角度造影或3D成像选择合适的工作位，通过同轴导管系统将微导管塑型后送入动脉瘤腔内，逐个使用微弹簧圈填塞，对相对宽颈动脉瘤一部分因经济原因在使用第1枚弹簧圈时选择与动脉瘤体最大径接近的弹簧圈，另一部分使用封堵球囊辅助4例，如果使用封堵球囊，在导引导管近端接两套Y 阀，先将封堵球囊置于载瘤动脉的动脉瘤颈部相对位置，再将微导管送入动脉瘤腔内，栓塞时若弹簧圈稳定，就继续填塞，若出现弹簧圈不稳定，先充盈球囊，待弹簧圈完全进入后，松解球囊，确定弹簧圈稳定后再解脱，撤出时先撤微导管，确定稳定后再撤出球囊系统。若术中发生动脉瘤破裂，继续填塞动脉瘤，直至破口封闭为止。1例小脑后下动脉瘤（周围型）使用Onyx胶栓塞，微导管过小脑后下动脉头襻远端，注入Onyx胶闭塞载瘤动脉及动脉瘤。

2 结果

56例患者检出59个动脉瘤，1个用Onyx栓塞，54个微弹簧圈致密填塞，2 个疏松填塞，1 个因发生动脉瘤破裂失败，1个因动脉瘤小弹簧圈无法进入失败。术后恢复良好50例，中残1例，重残2例，术中死亡1例，术后死亡2例，致密填塞率93%，治疗成功率89．2%。

3 讨论

颅内动脉瘤是一种高发疾病，也是颅内出血性疾病中最凶险的一种，蛛网膜下腔出血90%以上系颅内动脉瘤破裂出血，高发年龄段40～70岁，第1次破裂出血病死率近30%，第2次破裂出血病死率高达70%，第3次破裂出血病死率接近100%。破裂动脉瘤再次破裂出血的发生率很高，其中20%发生在2周内。研究表明［1］，颅内动脉瘤破裂出血死亡发生在出血后24h占20%，1周内占40%。因此，早期快速的诊断和治疗颅内动脉瘤是颅内动脉瘤破裂出血后的不二选择。

选择性DSA 全脑血管造影是诊断脑血管疾病的金标准，颅内动脉瘤的血管内治疗已有近20a历史，具有微创、恢复快的特点，临床广泛应用。2002 年Lancet发表的一项大规模随机国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血夹闭与血管内栓塞对比实验（ISAT）认为，对于夹闭及栓塞均适合的病例，血管内治疗在术后1a内的预后明显优于夹闭手术，生存至少7 a［2］，2005年的一项循证医学研究也肯定了血管内介入治疗的疗效［3］。这些结论均使颅内动脉瘤的血管内治疗得到广泛的应用。DSA 全脑血管造影与动脉瘤血管内治疗具有共同通路，同步进行DSA 全脑血管造影与颅内动脉瘤血管内治疗，能最大限度缩短诊断和治疗动脉瘤的间隔时间，大大降低动脉瘤再次破裂出血的风险，尽早开始动脉瘤闭塞后治疗，减少由于动脉瘤破裂造成的脑血管痉挛的发生率，也减轻了脑血管痉挛的程度。动脉瘤闭塞后可采取脑室外引流、腰椎蛛网膜下腔CSF置换及3H 治疗等措施。

同步诊治法缩短了整个治疗的疗程，相对减少了治疗的费用。同步诊治法需要具备的条件：（1）先进的DSA 设备以及与之相配套的一系列运行机制；（2）需要娴熟的血管内治疗技术以及具备围手术期处理的神经外科技术；（3）由于血管内治疗的费用相对较高，患者的经济支持必不可少。

笔者认为：（1）在全麻下造影安全性得到保障；（2）单纯的微弹簧圈栓塞致密填塞率达93%，较大的动脉瘤加用膨胀圈，大多能达到致密填塞；（3）对相对宽颈的动脉瘤第1个圈选择很重要，宜选择大于瘤颈接近动脉瘤体最大径的3D 弹簧圈；（4）在条件许可的情况下，采用球囊辅助技术（remodeling technique，RT［4］）治疗宽颈动脉瘤是不错的选择，本组4例采用RT 治疗获得成功。（5）小脑后下动脉（PICA）周围型动脉瘤微导管无法到达动脉瘤腔，在其载瘤动脉内行ONYX栓塞取得很好的疗效，但ONYX 栓塞闭塞载瘤动脉和动脉瘤时，必须判断清楚闭塞部分对脑功能区供血影响不大，微导管通过小脑后下动脉的头攀后跨过了PICA 供应延髓的分支［5］，结果证明即栓塞了动脉瘤，又未遗留功能障碍。本组未采取支架结合弹簧圈栓塞技术以及腹膜支架技术，有待进一步探讨，早期同步诊治法需要术前与患者及家属深入的沟通，多个科室协调合作，娴熟的血管内治疗技术以及术后一系列并发症处理的有效保障。

［1］马廉亭．脑血管疾病血管内治疗学及图谱［M］．郑州：河南科学技术出版社，2001：5-6；109-110．

［2］Molyneux A，Rerr R，Stralton I，et al．Internatinal Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）of neurosurgical dripping versus endovascular coiling in 2143patinets with ruptured intracranial aneurysms a randomised trial［J］．Lancet，2002，360（9 342）：1 267-1 274．

［3］Van der Schaaf I，Algra A，Wermer M，et al．Endovascular coiling versus neurosurgical haemorrhage［J］．Cochrane Datubase Syst Rev，2005，19（4）：1-20．

［4］Moret J，Cognard C，Weill A，et al．Reconstruction technic in the treatment of wideneck intracranial aneurysms．Long-term angiographic and clinical results．Apropos of 56cases［J］．Neuroradiol，1997，24（1）：30-44．

［5］凌锋 ．介入神经放射影像学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：93-96．