持续颅内压监测在侧脑室穿刺外引流治疗自发性脑出血破入脑室中的应用

华朔军

持续颅内压监测在侧脑室穿刺外引流治疗自发性脑出血破入脑室中的应用

华朔军

脑室穿刺外引流术是治疗自发性脑出血破入脑室比较常用的治疗方法，可及时迅速降低颅内压，减缓脑疝的发生。在行侧脑室穿刺外引流治疗过程中实施颅内压监测，根据颅内压监测变化调整引流量及指导脱水剂用量等治疗方法，能有效的控制颅内压，维持脑灌注压，能有效的降低病死率、重度残疾率及再出血率[1]。我们选取2011年1月至2013年6月我科收治因自发性脑出血破入脑室行双侧侧脑室穿刺外引流术的患者66例，根据是否予以持续颅内压监测分为两组并进行观察比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 66例患者中，男43例，女23例，年龄43～70（61.3±4.3）岁；就诊时患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分3～12（7.2±2.3）分；其中56例有高血压病史，10例否认有高血压病史。入选标准：（1）自发病起24h以内就诊我院；（2）急诊颅脑CT检查示自发性脑出血破入脑室；（3）CT检查示血肿占位致脑中线移位＜10mm。排除标准：（1）年龄＞80岁；（2）有其它严重专科疾病而影响治疗预后的患者。分为两组：观察组33例，行双侧侧脑室穿刺引流＋持续颅内压监测，男22例，女11例，年龄43～70（60.9±4.5）岁；就诊时GCS评分3～12（7.1±2.6）分；对照组33例，单纯行双侧侧脑室穿刺引流术，男21例，女12例，年龄45～70（61.5±4.4）岁；就诊时GCS评分3～12（7.2±2.4）分。两组患者性别、年龄、术前CT检查显示出血体积及中线移位情况及治疗前GCS评分比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 颅内压检测器械 选取出血对侧脑室外引流管通过医用三通接压力传感器（美国爱德华生命科学世界贸易公司产品，产品名称：一次性压力传感器，型号：PX260），接心电监护仪（中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产品，产品名称：mindray病人监护仪，型号：IPM-10），设置颅内压、调零（选择波形标尺0～20，波形速度25mm/s，滤波12.5Hz，灵敏度：中）后实时监测颅内压。

1.3 方法 所有患者均行双侧侧脑室穿刺外引流术，术后均进行常规的脑室冲洗、脱水降颅内压、改善脑循环、脑神经营养、抑酸预防应急性消化道出血、预防肺部感染等常规治疗。脑室穿刺后第2天开始，颅脑CT复查无新鲜出血，给予尿激酶1万U通过脑室引流管注入脑室，夹闭2h后放开，1次/d，根据CT复查情况、脑室引流管通畅情况及引流液颜色情况决定尿激酶冲洗次数，引流管一般放置4d时间，最长不超过7d。观察组通过脑室外引流管连接压力传感器，心电监护实时监测颅内压的变化，根据颅内压值调节脱水剂量、脑室冲洗次数及引流袋高度调整引流量，尽量使颅内压保持在20mmHg以下，如颅内压持续保持在30mmHg以上则选择开颅手术治疗。对照组无持续颅内压监测，根据颅脑CT复查情况、神志变化及瞳孔变化情况依据《王忠诚神经外科学》脑出血手术适应证决定是否开颅手术。

1.4 观察指标 观察两组患者病死率、再出血率及重度残疾率。所有患者治疗6个月后均予以随访，根据barthel指数（BI）评分对患者预后作出评价，其中BI≤60为重度残疾。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 两组患者病死率比较 观察组死亡1例，病死率为3.0%；对照组死亡6例，病死率为18.2%。两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.99，P=0.04）。

2．2 两组患者再出血率比较 观察组中再出血2例，均行开颅手术，再出血率为6.1%；对照组中再出血8例，其中6例行开颅手术，1例自动出院，1例仍选择保守治疗，再出血率为24.2%。两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.24，P=0.04）。

2．3 两组患者重度残疾率比较 观察组32例存活患者中，重度残疾5例（15.6%），对照组27例存活患者中重度残疾11例（40.7%）,两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.67，P=0.03）。

2．4 观察组患者颅内压值 术后第1～4天分别为（11.8± 1.98）、（13.3±2.57）、（13.8±2.35）和（13.7±2.42）mmHg。

3 讨论

自发性脑出血是非外伤性脑出血，是一种发病率高、病死率高、致残率高的脑血管疾病，致残率为80%～95%[2]，其中脑室内出血约占自发性脑出血的20%～60%，且伴有严重脑室内出血的患者，往往病情危重，并发症多，其原因主要是：血肿破入脑室后阻塞脑室系统，脑脊液循环受阻，颅内压升高导致脑疝形成；脑室积血，颅内压增高，使下丘脑及脑干受压后功能障碍，出现心、肺、肾等重要脏器衰竭等严重并发症；同时在血块形成过程中凝血酶的释放及随后红细胞破裂释放血红蛋白及其降解产物能引起血脑屏障破坏，细胞凋亡使血管痉挛亦会诱发脑水肿。Lodhia等[3]已经证实脑室积血块的存在及脑脊液循环的破坏从而引起早期脑室扩张，脑水肿及脑室周围脑组织损伤。同时血肿的压迫时间越长，血肿周围脑组织损伤的不可逆性越严重，对神经功能的恢复越难，致残、致死率越高[4]。所以脑室内积血的尽早清除，对于自发性脑出血破入脑室患者的治疗至关重要，从而尽早缓解脑脊液循环的梗阻、脑室扩张、脑水肿及脑室周围脑组织的损伤，引流血块降解产物，从而阻断脑室内积血所产生的一系列瀑布式损伤反应。

侧脑室穿刺外引流术是目前自发性脑出血破入脑室患者的主要治疗方法，亦可作为开颅手术之前的应急治疗措施以缓解症状。脑室穿刺外引流术能迅速减少或清除脑室内血液成分，降低颅内压，同时可减轻血性脑脊液的刺激。单纯的侧脑室穿刺外引流往往由于导管的血凝块堵塞导致引流不通畅，从而阻碍了脑室内血肿的清除。有研究表明，血凝块中含有无活性的纤溶酶原的量，只要有足够的纤溶酶原激活物激活转变围有活性的纤溶酶，就能将血凝块溶解[5]。同时由于血肿通过破入脑室的裂口与脑室相通，经过尿激酶冲洗治疗，促进血凝块溶解，通过脑脊液引流冲刷的作用，从而达到尽快清除血肿。单侧侧脑室穿刺外引流清除积血慢且容易出现引流管堵塞而引流不畅[6]，双侧侧脑室穿刺外引流及尿激酶冲洗能弥补单侧侧脑室穿刺外引流的不足，能更加有效的尽快清除脑室内血凝块，效果较好，所以本研究均采用双侧侧脑室穿刺外引流辅助尿激酶冲洗治疗。

本研究对观察组患者进行了持续颅内压的监测。颅内压监测下有助于掌控脑血流量和脑灌注压，能有效改善预后。我们常规使用的脑室基本探头和脑室引流管探头一般费用高昂，并非所有患者经济状况所能承受，在本研究中利用已建立的脑室外引流通道连接压力传感器，在心电监护仪上实时显示颅内压的变化，具有操作简单，费用低廉，数据准确等优点，并同时不会增加患者颅内感染及再出血的发生率。有研究认为通过颅内压的监测，再根据动脉血压计算脑灌注压，从而把血压控制在适当范围，保证正常的脑灌注压[1]，降低了脑组织缺血发生，有利于脑细胞的恢复。本研究结果表明观察组再出血率较对照组降低，考虑在颅内压持续监测下，能有效控制引流速度及脱水剂量，颅内压力波动小，从而降低再出血率的发生，说明自发性脑出血破入脑室患者在行脑室穿刺外引流术同时予以颅内压监测在控制颅内压指导治疗上至关重要。根据颅内压监测值予以适当释放脑脊液能更加精确掌握控制颅内压情况，根据颅内压波动情况实时调节脱水剂的用时、用量，使大部分患者不用或少用甘露醇，避免了甘露醇给患者带来的心、肾功能不良反应和水电解质失衡等并发症，从而降低病死率、重度残疾率。

综上所述，自发性脑出血破入脑室患者在行侧脑室穿刺外引流治疗过程中实施颅内压监测，能有效控制颅内压，维持脑灌注压，能有效降低病死率、重度残疾率及再出血率。同时本研究采用的颅内压监测操作简单，费用低廉，效果理想，可在基层医院广泛推广。

[1]White H,Wenkatesh B.Cerebral perfusion p ressure in neurotrauma:are-view[J].Anesth Analg,2008,107(3):979-988.

[2]Tuhrim S.Intracerb ralhemorrhage-imp roving outcomg by redueing volumel[J].NEng lMed,2008,358(20):2174,2176.

[3]Lodhia KR,ShakuiP,Keep RF.Hyd rocephalus in a ratmodelintraventricular hermorrhage[J].Acta Neurochir Supp l,2006,26(4): 300-301.

[4]靳峰,郭守刚,种衍军,等.重型脑室出血患者血脑屏障与神经功能相关性研究[J].中华神经医学杂志,2007,6(1):64－66.

[5]冀勇,王中.侧脑室注射尿激酶治疗重度脑室内出血相关问题探讨[J].中国急救医学,2004,24(12):869－870.

[6]Todo T,UsuiM,Takakura K.Treatment o f serere intraventricular hem orrhage by intraventricular in fusion of urokinasse[J].JNeurosurg,1991,74:81-86.

2014-08-11）

（本文编辑：沈昱平）

315300慈溪市人民医院神经外科