宫腔镜诊治未破裂型宫角妊娠22例临床分析

林颖 朱军 阮海波 刘祥

宫腔镜诊治未破裂型宫角妊娠22例临床分析

林颖 朱军 阮海波 刘祥

宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处宫角部的子宫腔特殊部位的妊娠，在妊娠过程中易发生宫角破裂，造成失血性休克而危及孕妇生命。由于宫角妊娠部位的特殊性及宫腔反复操作史等，临床诊治常有一定困难。我院自2008年10月开始运用宫腔镜技术诊治未破裂型宫角妊娠，并取得良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年10月至2013年12月我院运用宫腔镜检查和治疗B超诊断为早期未破裂宫角妊娠共22例，患者年龄23～40（29.0±1.5）岁；孕周7～9周。其中初次妊娠2例，2次及以上妊娠20例；既往有流产史15例，剖宫产史3例，异位妊娠史2例。所有患者均有明显的停经史，其中4例有下腹隐痛，10例有不规则阴道流血，6例无明显临床症状。3例术前有刮宫史。术前β-hCG水平为2 360～15 532IU/ml。B超检查均提示：子宫不对称性增大，宫角部位见孕囊或杂乱回声团，孕囊与子宫内膜线周围有完整的肌层包绕。

1.2 方法 患者均住院，行入院常规检查。采用德国stroze宫腔镜系统。手术前晚放置宫颈扩张棒。术时扩张宫颈至9.5号，以5%葡萄糖为灌流液，压力设置为100～110mmHg。行静脉麻醉。手术时先行宫腔镜检查确定宫腔形态、胚胎物质存留部位及形态、宫角肌层厚度。根据胚胎物质的体积及与宫壁粘连情况，选用吸刮或给予宫腔镜电切环机械性搔刮，如粘连较致密，行电切割术。吸刮术者术毕需重新置镜观察，直到确定胚胎物质清除干净为止。术后均常规静脉滴注广谱抗生素、肌肉注射缩宫药3d。

1.3 结果

1.3.1 围手术期情况 22例患者宫腔镜检查后，15例确诊为宫角妊娠，5例诊断为间质部妊娠，2例诊断为宫内妊娠。其中15例宫角妊娠患者宫腔镜下均见患侧宫角扩大，变深，输卵管口位置明显抬高，白色絮状绒毛样物质或灰白色、棕色、紫色的组织块占据患侧宫角，与周围内膜界限清晰，输卵管口部分或全部堵塞。清除胚胎及其附属物后，输卵管口清晰可见，患侧宫角较对侧宫角着色明显偏深。术中发现宫腔粘连3例，1例合并子宫黏膜下肌瘤。2例确诊为间质部妊娠宫腔镜提示输卵管开口可见，扩大，见组织物堵塞并突向输卵管，在B超监视下行吸宫术清除妊娠组织成功。另外3例确诊为间质部妊娠的患者宫腔镜下提示患侧输卵管开口可见，未见妊娠组织，中转行腹腔镜下病灶切除术，常规在病灶周围注射稀释后1：10的垂体后叶素，切除病灶，然后用1号肠线间断缝合创口。2例为宫内妊娠，行负压吸宫术。15例宫角妊娠手术时间为10～30（15.1±3.5）min；出血量15～45（25.0±3.3）ml，术后患者少量阴道流血，持续5～10（6.7±0.7）d；住院时间4～6（4.5±0.3）d；β-hCG恢复正常时间为6～11（7.8±1.6）d。

1.3.2 病理检查结果 所有患者手术清除的组织物经病理检查均提示为绒毛组织。

1.3.3 术后随访 术后对15例宫角妊娠患者随访，于术后1～2个月门诊复查均已恢复正常月经，以后电话或门诊随访，随访时间3个月～5年，6例有生育要求者中1例已足月分娩，1例已妊娠2个月，其余尚在随访中。

2 讨论

宫角妊娠较为罕见，国外报道占同期异位妊娠的0.8%～7.0%[1]。其临床诊断标准，目前国内外一般认为有3点：腹痛伴有子宫不对称性增大；直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角[2]。由于后3点需手术后方能证实，故临床上早期诊断宫角妊娠较困难，容易误诊。术前诊断主要依赖于B超检查，但易于正常宫内妊娠及输卵管间质部妊娠混淆。本组资料显示，22例B超诊断为宫角妊娠患者经宫腔镜检查后5例为间质部妊娠，2例为宫内妊娠。通过宫腔镜检查，可以在直视下明确胚胎及其附属物的性质、大小及形态、宫角扩张程度以及与子宫肌壁的粘连程度，从而对确诊宫角妊娠提供可靠的诊断依据。同时根据输卵管开口位置可明确区分B超较难鉴别的宫角妊娠与输卵管间质部妊娠。宫腔镜不仅可协助明确诊断，并可同时治疗宫角妊娠[3]。另外可明确有无宫腔粘连和子宫畸形等情况，并能同时治疗。本组资料术中发现宫腔粘连3例，1例合并子宫黏膜下肌瘤，均同时行宫腔镜手术治疗。

以往宫角妊娠的治疗以剖腹手术切除妊娠宫角为主，此种治疗方式不但创伤较大，而且影响患者的生育功能。近年来随着微创技术的发展，早期宫角妊娠的治疗方法上有很多改进，包括腹腔镜下的宫角切除缝合术、腹腔镜联合药物治疗、超声引导下清宫术、宫腔镜治疗术等[4]。而在宫腔镜直视下或宫腔镜辅助定位下清除妊娠物，定位明确，避免了对宫腔其他部位和内膜的损伤，减少了宫腔粘连的可能。减轻了患者的痛苦，手术时间短，缩短了住院时间，术后恢复快。尤其适用于要求保留生育能力的年轻患者。可同时治疗宫腔粘连和纵隔子宫，有利于提高术后的妊娠成功率。本组资料15例宫角妊娠手术时间为10～30（15.1±3.5）min；出血量15～45（25.0±3.3）ml；住院时间4～6（4.5±0.3）d，均取得满意疗效。但是术中需注意：（1）需在手术室进行，做好剖腹探查或腹腔镜手术准备。（2）如病程较长，估计组织机化，粘连致密，则术前给予雌激素治疗，软化后进行手术。（3）由于子宫角的肌层较薄，在手术时，应谨慎操作，防止宫角部位穿孔。吸刮或机械性搔刮时动作应轻柔；电切时，视野暴露应清楚，电切幅度要小，时间不能过久。（4）要求宫腔镜术者具有娴熟的操作技术和丰富的内镜经验。

宫腔镜治疗宫角妊娠保全了子宫宫角部解剖的完整性和输卵管的完好，避免了开腹手术的创伤，是治疗宫角妊娠一种比较理想的手术方式。因此，对未破裂型的宫角妊娠，建议首先选择宫腔镜手术。

[1]苏峻,刘金炜,杜炜杰.腹腔镜联合宫腔镜手术取胚治疗未破裂型宫角妊娠12例临床分析[J].浙江医学,2011,33(2):254-255.

[2]丁红,杜涛,陈立斌,等.宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):429-430.

[3]钟晓英,Umme Salma,钟婷婷,等.宫腔镜在鉴别宫角妊娠和间质部妊娠中的应用价值[J].中国内镜杂志,2011,17(4):396-399.

[4]Pa IB,Akinfenwa O,Harring ton K.Hysteroscop ic m anagement of cornealectop icp regnancy[J].BJOG,2003,110(9):879-880.

（本文编辑：沈昱平）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2014-10-15）

317500温岭市第一人民医院妇科