吴滇辨治慢性萎缩性胃炎伴癌前病变经验

蔡 燕吴 滇

吴滇辨治慢性萎缩性胃炎伴癌前病变经验

蔡 燕1吴 滇2

慢性萎缩性胃炎；癌前病变；诊治经验；吴滇

吴滇主任中医师系杭州市名中医，从事脾胃病治疗40余年，对慢性萎缩性胃炎伴癌前病变的治疗有其独到的见解，疗效显著。笔者有幸随师临证，现将吴老师辨治慢性萎缩性胃炎伴癌前病变经验总结如下。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征的消化系统疾病。在此基础上伴发的不完全型肠上皮化生和中、重度异型增生被一致认为是重要的癌前病变。及早识别、防治癌前病变是降低胃癌发生率和死亡率较为行之有效的方法，在临床上具有重要意义。

慢性萎缩性胃炎伴肠化或异型增生根据临床表现属中医“胃脘痛”、“胃痞”范畴。病初在经属气，病久入络属血，以脾胃虚弱、胃阴亏损、胃络瘀阻为该病主要病机。病变部位主要在胃，又不同程度的涉及到肝、脾、气血、湿热等各个方面，临床多表现为虚实错杂、寒热互结的病理现象。根据其虚—热—瘀—毒的转归过程，吴老师确立了清热益胃养阴、扶正祛邪、活血化瘀、修复病变胃黏膜的治疗原则[1]。

2 治疗

2.1 清热益胃养阴 该病本虚标实。患者往往素体脾胃不足或劳倦过度或饮食不节或久病损伤导致脾胃气虚，水湿运化乏力，积湿成热（刘完素《素问玄机原病式·火论》），湿热郁滞；或因忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，横逆范胃，胃失和降，导致脾胃气机不利，不能升清降浊，水湿运化失调，久而郁热。气虚气滞均能导致湿热中阻。就诊时往往以实邪为患，湿阻中焦多见。患者中上腹疼痛明显，胀闷不适，食后加重，恶心欲呕，胸脘痞塞，嗳气不爽，口中黏腻或口苦口臭，大便不畅，头身困重，纳差，舌红苔黄腻，脉滑数。胃镜检查显示：胃黏膜充血水肿，红白相间，以红为主，或可见糜烂溃疡灶。此时吴老师主张急则治其标，以清热化湿，和胃畅中为先。正如张元素《医学启源·用药备旨》所云“湿制法：脾，土，甘，中央化成之道也，失常则病矣。湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”吴老师方用自拟清热益胃汤加减治疗。方中小剂量龙胆草清热燥湿、泻肝健胃，蒲公英、白花蛇舌草、黄芩清热化湿，当归、丹参活血化瘀，改善血液黏稠，药理研究有镇痛消炎、免疫促进作用。川朴疏肝理气和胃，黄芪补中益气，白芍、炙甘草缓急止痛，酸甘化阴，养阴而不滋腻，具佐制苦寒药物伤胃之效，使邪去而阴血不伤，甘草还具有保护胃黏膜屏障作用。常加减茯苓、猪苓、米仁淡渗利湿。纵观全方具有清热益胃养阴、理气和胃，活血化瘀之功效。

2.2 扶正祛邪，辨证施治 经过清热益胃消除患者明显不适症状之后，按辨证分四型诊治。肝胃不和选用柴胡疏肝散，脾胃虚寒予黄芪建中汤，胃阴亏损予益胃汤或一贯煎，脾胃湿热继续清热益胃汤治疗。吴老师在辨证施治的基础上重视扶正祛邪，益气养阴以扶正，清热解毒以祛邪。加用生黄芪或太子参、党参、生晒参益气健脾，培补中气。北沙参、麦冬、鲜石斛、玉竹甘凉濡润养胃阴，恢复通降。张元素《内外伤辨惑论》云“养正积自除”。薛己云：“若人体脾胃充实，营血健壮，经隧流行而邪无所容。”同时交替使用猫人参、香茶菜、藤梨根、山慈菇、七叶一枝花、南方红豆杉、猪苓、茯苓、徐长卿、半支半边莲、米仁清热解毒抗肿瘤。

2.3 活血化瘀 久病必瘀，“初病气结在经，久则血伤入络”（叶天士）。患病日久，瘀血阻滞，气机不畅。患者中上腹刺痛，口渴不欲饮，舌紫黯有瘀斑，脉细涩。吴老师用丹参、当归、郁金活血化瘀，重者加用醋莪术，炮甲片。郁金、当归既能活血又能行气，配伍使用木香、大腹皮等行气药物，使气行则血行，血行则瘀散。临床观察发现，若患者原紫黯舌转红，此时胃镜复查往往肠化现象有所改善。

2.4 加减药物 该病虚实错杂，寒热互结，临床兼症复杂。凡遇嗳气，打嗝，为胃气上逆之症，吴老师常加旋覆代赭汤、沉香粬顺气降逆；返酸加白及、煅乌贼骨、煅瓦楞子止酸；大便烂或加香连丸清热化湿止泻，或加煨葛根、石榴皮、老鹳草升阳涩肠止泻；疼痛明显加元胡、炒川楝子、九香虫、苏木理气止痛；纳差加炒二芽、焦六曲消食导滞。腹胀明显加木香、槟榔或大腹皮理气消胀；呕恶加小半夏汤降逆止呕；胸胁疼痛、嘈杂吞酸、口苦，证属肝火犯胃者加左金丸。伴幽门螺旋杆菌阳性者，除进行三联或四联杀菌治疗外，仍用清热益胃汤治疗。

3 体会

3.1 健脾益气贯穿始终 该病是慢性疾患，病情迁延不愈，反复发作，治疗周期长，久病必虚，必会引起脾胃气虚，健运失职，常伴有痞满、纳差、腹胀、嗳气、嘈杂、乏力、便溏等脾虚气滞之症。吴老师常用枳术丸贯穿于该病治疗，其实质是强调促胃动力的治疗。枳实破气除痞，化痰消积，枳壳功用与枳实同，但作用较缓，长于行气开胸，宽中除胀，常用枳壳代枳实；白术补气健脾，燥湿和中，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”。两药相伍，消补兼施，攻守并行，而达健脾开结，消除痞满之功。而白术用量重于枳壳，以补养脾胃为主，兼制痞消食。“先补其虚，而后化其所伤”（《内外伤辨惑论》），遇便秘者，枳壳改枳实。

3.2 情绪、饮食调摄 该病为慢性疾病，由于患者对疾病认识不足，可因病情反复而出现抑郁、焦虑情绪。不良情绪又会作用于神经内分泌系统引起消化吸收功能障碍，导致各种不适症状的加重。此时，吴老师总是耐心向患者解释病情及预后，疏导情绪。还加用甘麦大枣汤、百合宁心安神，合欢皮、佛手、绿萼梅等疏肝解郁，芳香清透，理气而不伤阴。向患者强调服药同时,也要注意饮食调匀，按时进餐，忌生冷、辛辣厚腻及腌制品。

4 典型案例

王某，男，38岁，2011年2月18日因“中上腹胀痛不适半年”就诊，诉胃脘部胀痛不适，嘈杂感，口苦，大便干，舌红苔黄脉滑数。胃镜检查：萎缩性胃炎；病理：重度肠化，Hp（+）。中医辨证属胃脘痛脾胃湿热。以清热益胃、解除疼痛症状为先。拟方蒲公英、黄芩、白花蛇舌草、当归、丹参、茯苓各15g；黄连、淡吴萸3g，米仁30g，木香、大腹皮、川朴、炒白芍，炙甘草各10g，生晒参9g。方中蒲公英、白花蛇舌草、黄芩清热化湿；当归、丹参活血化瘀；川朴、木香、大腹皮疏肝理气和胃；白芍、炙甘草缓急止痛，酸甘化阴；左金丸泻火、疏肝、和胃、止痛。14剂后诸证消失，巩固治疗2周。之后以清热解毒消除肠化为目的予以治疗，拟方：猫人参、香茶菜、藤梨根、七叶一枝花、当归、丹参，太子参各15g，枳实、白术各10g，红枣30g,炙甘草10g。服用中药2个月。先后加减鲜石斛、炒二芽、浙贝、半支半边莲、醋莪术等。其中猫人参、香茶菜、藤梨根、七叶一枝花、半支半边莲清热解毒；当归、丹参活血化瘀；太子参、炙甘草补脾益气；鲜石斛益气养阴。2011年6月12日复查胃镜：浅表萎缩性胃炎；病理：胃窦体交界黏膜慢性轻度炎，Hp（+）。予根除Hp治疗1周，1个月后复查Hp（-）。

［1］吴滇，叶诚焯，柴可夫，等.健胃灵合剂防治胃癌癌前病变的临床研究［J］.中国中西医结合脾胃杂志，1997，1（5）：20.

（收稿：2015-07-12 修回：2015-08-04）

1浙江中医药大学（杭州310053），杭州市闸弄口街道社区卫生服务中心（杭州 310003）；2杭州市红十字会医院中医科（杭州 310003）

蔡燕，Tel：13758259021