徐志瑛遣方用药经验点滴

何以蓓徐志瑛

·名老中医经验·

徐志瑛遣方用药经验点滴

何以蓓1徐志瑛2

老中医经验；遣方用药；徐志瑛

徐志瑛主任中医师是第五批全国名老中医学术经验继承专家，国家级名中医，从医48年，学验具丰。笔者随师临证，观察到徐老师遣方用药灵活多变、经验独特，兹整理成文，以飨同道。

1 把握中医辨证治病求本

传统中医辨证是通过搜集四诊资料，采用直接观察和类比归纳的方法，从整体出发，经过历代医家和各学科的经验进而作出辨证施治。徐老师认为，辨证论治是中医识别、诊断及治疗疾病所特有的一种方式，是中医学的精髓。徐老师临床中常教导我们要通过复杂的征象，分析疾病形成的机制和证候的内在联系，把握疾病发生、发展和演变的规律，针对病因病机从根本上治疗疾病，始终贯彻“治病求本”的治疗原则。

如治疗感冒，大多数医者一见此症，即以疏风解表、清热解毒之剂，而徐老师根据患者体质辨别气虚、阴虚的不同，分别给予参苏饮、加减葳蕤汤等，往往取得明显效果。又如治肺脓疡，初期在一派热症下用清热排脓法，后期尤其是慢性患者，要注意其虚，徐老师常在方中加黄芪以益气托脓，使许多肺脓疡患者免去手术之苦，体现了“同病异治”精神。又如支气管炎和哮喘等呼吸系统疾病在急性期往往以痰热为主，徐老师常选用桑白皮汤、清金化痰汤、葶苈大枣泻肺汤加减；迁延期以痰热伤阴为主，则选用麦门冬汤、增液汤、养阴清肺汤等加减；慢性期以肺气虚或肺脾肾俱虚为主，可选用玉屏风散、参苓白术散、归脾汤、补中益气汤、六味地黄丸、人参蛤蚧散等加减，体现了“异病同治”精神。徐老师还非常强调人体内部的协调完整性和人体与外界环境的统一性，紧紧结合天时、地理特点遣方用药。如在肺系疾病中常结合南方地理气候特点，即便患者初感是风寒之邪，但至患者来诊之时已经化热，故在治疗时要特别重视清热宣肺法的运用，常用野荞麦根、黄芩、鱼腥草、肺形草、银花等，用量均在30g以上。

2 结合现代医学求因论治

辨证施治是一种科学的思维方式，然而由于历史条件的限制，这种推理判断有些难免笼统、抽象而模糊，需要用现代的医学技术，具体、深入、微观地来认识补充。徐老师从不排斥现代医学，认为中医发展必须要运用现代科学成果。因为现代医学研究，揭示了肉眼看不见的微观变化，是对中医四诊的补充，使传统辨证更趋完整、准确并得以发展。因此，徐老师常常运用西医学检查技术，通过现代实验分析结果，结合中西医理论作出诊断并遣方用药。

如在治疗肺系疾病中，通过纤维支气管镜观察到该类患者气管壁充血水肿，有大量的痰液黏附并随呼吸不断向外排出，甚者可堵塞气道口；进一步电子显微镜示：支气管上皮细胞破坏，纤毛脱落倒伏，黏痰附着在其中，不能似纤毛正常者一样向外排出。徐老师通过这些微观表现，明确治疗肺系疾病的关键是治痰，总结了祛痰、化痰、豁痰、涤痰的治则和药物。徐老师认为有形之痰治疗当用袪痰、豁痰法，袪痰常用药物有桔梗、桑白皮、白前、前胡、贝母、瓜蒌、竹茹、枳壳、天竺黄、旋复花；豁痰常用药物有皂荚等。无形之痰治疗当用化痰、涤痰法，化痰常用药物有茯苓、半夏、苍白术、陈皮、泽泻、莱菔子、枇杷叶、天南星、白附子等；涤痰常用药物有浮海石、海蛤壳、白芥子、皂角、鬼见羽、山慈菇、猫爪草、礞石、瓦楞子、橘核、夏枯草、黄药子、橘络、昆布、海藻等。排痰力量排序，涤痰>豁痰>祛痰>化痰。

又如慢性阻塞性肺病、哮喘等疾病，多数患者就诊时无明显血瘀的四诊表现，但通过对其血液流变学的实验研究发现，此类患者存在着血液黏稠度增高的现象。通过活血化瘀治疗，能够改善缺氧，提高临床疗效。因此徐老师非常重视活血化瘀法在肺系疾病中的应用。徐老师认为肺主气，司呼吸，肺朝百脉，肺气助心气推动血液运行，而肺系疾病首先就是“少气”的持续状态，血的运行必受到极大的影响，又加上痰湿的不断干扰，所以呼吸系统疾病早期就可出现痰瘀并见的症状，因此在疾病早期即运用苏木、丹参、川芎、当归、赤芍、莪术、王不留行、桃仁等活血化瘀药，常常获得很好效果。又如，超重或肥胖是原发性高血压独立的危险因素，对于肥胖，中医素有“肥人多痰”之说，因“脾为生痰之源”，故中医认为肥胖的主要病位在脾，它以脾气虚为本，以痰湿偏盛为标。而高血压病常伴有高脂血症、高黏血症，它们在高血压病的发病、心脑血管并发症的发生中起着促进作用。嗜好膏粱厚味，脾虚失运，津液失调，停留成饮，凝聚成痰，痰浊内聚，酿为脂膏，注入血脉，从而形成高脂血症；痰阻血脉，气血不畅，瘀血内阻，从而形成高黏血症。痰瘀互结，沉积血府，痹阻脉道，从而形成一系列的心脑血管并发症，如冠心病、脑血管意外等。因此，徐老师治疗高血压不仅用中医传统的平肝潜阳之法，更重视健脾化浊、活血利水之法，常用药物有绞股兰、泽泻、茯苓、米仁、车前子、车前草、川芎、丹参、葛根、当归等，其中决明子、当归、芦荟、绞股兰、泽泻组方有明显的降脂作用。

3 运用药物性味灵活施治

徐老师广收博采，用药灵活，不仅非常熟悉中药的性能，根据中药的四气五味、升降沉浮及归经合理用药，而且在长期实践的过程中积累了丰富的用药和配伍经验。

如徐老师临床治疗哮喘、鼻炎、皮炎等过敏性疾病时很少用广地龙、僵蚕等动物性药物，而是选用地肤子、浮萍之类祛风、抗过敏的植物性药物。徐老师认为哮喘患者本身可能对动物蛋白过敏，应用动物性药物有加重过敏的风险。另外在临床中发现，哮喘、支气管炎等肺系疾病患者，往往伴有皮肤过敏和过敏性鼻炎、咽炎、喉源性咳嗽等疾病，这与中医的“肺主皮毛”理论相符，地肤子、浮萍具有祛风止痒之功，对鼻炎、咽炎、皮肤过敏有效；两者还具有清热利水之功，它是肺宣发和肃降功能的体现，因肺主通调水道，水道通调，有助于肺气的宣肃。临床上常用“提壶揭盖”之法，通过宣肺开提肺气，开上以通下，治疗小便不利，同样通过利水之法，可以使肺气宣通，二者相辅相成。所以徐老师认为地肤子、浮萍与地龙、蝉衣、僵蚕相比，不仅祛风、抗过敏作用安全，而且还通过其利水功能发挥宣肃肺气的作用[1]。

在使用行气药的过程中，徐老师根据病变的不同部位采用相对应的药物。如治上焦胸痹，常用降香、檀香、沉香等；治中焦胃肠疾病，常用佛手、香附、六梅花、八月札、无花果、玖瑰花、代代花、甘松、川朴花、苏罗子等；治下焦妇科、泌尿系等疾病时，常用香附、小茴香、乌药。徐老师治疗中焦脾胃病喜用花类药物，认为花类药物性平和、芳香，具有理气解郁而不伤津之功，通中有润，悦脾而能降胃，深合胃之喜润喜通之性，又花类秉受少阳春升之气，能升脾之清而降胃之浊。

徐老师在一些药物的使用上亦有独特的见解，如临床上治疗虚人感冒时常用参苏饮，参苏饮原方是用人参，而徐老师则用人参叶取代人参，认为人参叶具有人参的功用，但效力低而无助热滋腻之弊，且有清利咽喉之效，对虚人外感尤其适用。又如玉屏风散中的生黄芪，对于素体虚弱、虚不受补之人，服后常有腹胀等不适现象，徐老师常先使用党参、黄精等补气药代替，最后再慢慢过渡到黄芪。又如神曲，临床常作用消食药，而徐老师认为神曲由麦粉和杏仁、赤小豆、鲜辣蓼、鲜牛膝、鲜青蒿、鲜苍耳共六种药物加工处理、混合发酵而成，既具有宣肺解表、清热之功，又能助胃气消化的作用，故外感发热常用之[1]。另外徐老师擅长运用米仁，外感咳嗽用米仁，久咳伤津亦用米仁，脾虚湿咳必用米仁。徐老师用皂角刺治疗慢性咽炎、慢性滑膜炎、乳腺小叶增生、高脂血症等[2]。徐老师遣方用药，虽千变万化，但万变不离其宗，均围绕辨证论治这一中心，同病异治、异病同治、灵活运用。

4 治验医案

案1 李某，女，26岁。初诊：2013年2月5日。主诉反复咳嗽2个月余。X线胸片示：两肺纹理略粗。先后按支气管炎和咽炎给予西药治疗无效。症见干咳频繁，遇刺激性气体加重，鼻塞流涕，痰少黏稠，偶有喉间痰鸣，纳便正常，舌质红，苔薄白腻，脉细弦。肺功能检查提示支气管激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘。治则：散风通窍，宣肺祛痰。拟方：金荞麦、生米仁各30g，浙贝15g，鹅不食草4g，射干、杏仁、苍耳子、辛夷、木蝴蝶、防风各9g，炒黄芩、桔梗、白芷、牛蒡子、荆芥、浮萍、地肤子各12g，蝉衣6g。7剂后咳嗽好转，继服14剂后无明显咳嗽，再予调理数日而愈，随访3个月未复发。

按：干咳无痰，鼻塞而痒，干咳流涕，遇刺激性气味加重，支气管激发试验阳性，现代医学称之“过敏”，中医谓之“风邪”。“风为百病之长”，风邪上干，邪郁气阻，鼻窍不利，清浊不分，影响肺的宣降、卫外功能，致鼻窍不利，气道挛急，喷嚏、咳嗽阵作，虽然机体呈现急欲鼓邪外出之象，终成变应性咳嗽或咳嗽变异性哮喘；若病延日久，病位日深，亦可出现喘息气急，而发为典型哮喘。治疗拟宣肺袪痰、散风通窍，抗过敏，清除鼻咽部症状为主。药用金荞麦配射干清热利咽，桔梗、浙贝、杏仁以助清宣肺气；鹅不食草、苍耳子、辛夷、白芷、牛蒡子通鼻窍，解除鼻腔炎症、水肿，荆芥、浮萍、蝉衣、木蝴蝶、地肤子、防风以散风助清热利咽；其中浮萍、地肤子还有利水功能而发挥宣肃肺气起到“提壶揭盖”作用。

案2 杨某，男，46岁。初诊：2010年12月5日。患者诉体质量增加已7年。症见夜间咳嗽，寐尚可，腰酸背痛，便正常，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。吸烟史25年，1天 40支。高胆固醇血症，空腹血糖10.1mmol/L。B超示：中度脂肪肝。辨证：平时饮食不节，又加上吸烟过量，造成肺胃失调，胃强善谷，伤及脾阳，难以运输水谷，聚津蕴湿，郁而化热，灼炼成膏成脂，沉积于肝，必损及肾阳，更难上荫温脾，影响肝脏疏泄条达，胆汁排泄受阻，木火刑金，致成夜间咳嗽。治则：先以清泄利胆，化浊消脂，佐以活血。拟方：炒苍术、姜半夏、制胆星、广郁金、川连、鬼箭羽、草果各12g，茯苓、苦丁茶、嫩荷叶、绞股蓝各15g，枳壳20g，决明子、玉米须、生米仁各30g，芦荟1g。7剂，水煎，分2次服。以后半年以上方为基础，根据临床症状随证加减，若热盛加苦参9g，丹皮15g清热化痰。若痰湿重加皂角刺9g，枳椇子12g软坚涤痰，或淫羊藿30g温化痰饮，或升麻3g醒脾化饮。后期待白厚腻苔缓解后加桑葚子、当归养血通络。因肥胖治疗需要较长疗程，于2011年6月10日制成丸剂服用。

湿浊之体，日久伤脾，影响脾运，蕴郁炼痰，伏于膈下，贮于气道，难以生金，肺失清肃，痰浊互结，灼炼成脂，窜走脉络，血难藏肝，失于疏泄调达，营阴暗耗，虚火刑金，形成肺燥、胃热、肾虚之消渴病。症见夜间咳嗽，纳食不香，腰酸背痛，大便正常，舌质紫红，苔厚腻中浊染黑色，脉弦滑。血糖、血脂、胆固醇均升高。经煎剂治疗后，湿浊初化，病情有所缓解，为巩固疗效，治以健脾助运，清肺润燥，泄热消脂，益肾活血。拟方：制黄精300g，川黄连120g，生地、熟地各120g，淮山药、土茯苓各300g，山萸肉120g，泽泻150g，煨葛根300g，炒苍术、炒白术各120g，生枳壳、生米仁各300g，川厚朴120g，垂盆草、决明子各300g，草果120g，鬼箭羽150g，玉米须300g，苦参、淡竹叶各90g，粉丹皮、炒杜仲、川续断、巴戟天各120g，首乌300g，白蔹120g，皂角刺90g，炒当归150g，川芎200g，菟丝子、蔓荆子各120g，女贞子200g，淫羊藿300g，仙茅150g，广郁金、枳椇子、嫩荷叶、制胆星、佛手片各120g，砂仁、蔻仁各90g，潼蒺藜、白蒺藜、金狗脊各120g，陈皮90g。1剂，浸膏。另西洋参100g，山参、冬虫夏草各30g，石斛120g，桑葚子200g，苦丁茶、绞股蓝各100g，参三七120g，芦荟80g，川贝粉120。1剂，研粉。以上浸膏和粉末匀和制成胶囊。每日3次，每次5粒，根据病情稳定后或遵医嘱减量。若遇外感、腹泻及其他疾病即停药请医师改方，病愈后再服。

按：《内经》说：“四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇颁白，平盛不摇，故好坐。”说明在此时期若胃强善谷者，又少运动，影响肝的疏泄条达，难以分解脂肪而沉积于肝，渐渐发展成该病，这也是现代人的富贵病，一旦出现症状，往往不是一朝一夕能解除，需要长期的治疗，但又不适应膏滋药，故制成胶丸，在增加运动后缓缓治疗能达到预期效果。

传统减肥使用腹泻、利尿、替食、抑制食欲等方法治疗，认为肥胖是因营养过剩造成。但减肥只能控制食物摄入和增加排泄，使人体在净消耗的状态下，达到所谓的减肥目的。这种方法只能减去体内的水分和营养物质，而不能减去多余脂肪，严重影响人体健康。徐老师认为肥胖病的发生多与湿、痰、虚有关，故有“肥人多湿”、“肥人多痰”、“肥人多气虚”之说，主要由于脾肾气虚，又恣食肥甘、脾失健运、水湿内停聚而为痰饮，其内停脏腑，外停筋骨皮肉，从而导致肥胖，故治疗多采用脾肾并补、痰湿同消的标本兼治原则。其中主要药物如决明子平肝降脂，“久服益精气、轻身”，药理研究证明能促进脂类物质代谢和抑制体内对脂类物质的吸收，减少脂类物质在血管壁的沉积，降低血中脂类物质水平；绞股蓝补肾健脾、益气养阴、通脉降脂；苦丁茶清热利湿，减脂；桑葚子、当归养血通络，诸药合用共奏脾肾并补、痰湿同消之效[3]。

［1］傅淑艳，徐华，徐志瑛.徐志瑛临证心法［J］.浙江中医杂志，2008，43（8）：435-437.

［2］徐华.徐志瑛临床应用皂角刺经验［J］.实用中医药杂志，2005，21（6）：367.

［3］黄琦，倪海祥，邵国民，等.轻身朵尔胶囊对肥胖女性患者体重及瘦素水平的影响［J］.中国中西医结合杂志，2002， 22（10）：780-781.

（收稿：2015-05-14 修回：2015-05-28）

1中共浙江省委警卫局卫生院（杭州 310007）；2浙江中医药大学附属第一医院名中医工作室（杭州 310006）

何以蓓，Tel：13857167227；E-mail：jwjhyb@126.com