老年慢性低血压患者中医证候分布与心功能指标关系研究

乔红元

·经验交流·

老年慢性低血压患者中医证候分布与心功能指标关系研究

乔红元

老年人；慢性低血压；中医证候；心功能

低血压是临床上常见的一种病症，其临床表现多以神经精神症状为主，如疲乏虚弱、头晕头痛及失眠心悸等，部分还可出现抑郁、昏厥和慢性疲劳综合征，中医将其归为“眩晕”、“虚劳”、“惊悸”等范畴，老年人由于五脏生理功能的衰退，脏气虚弱，因此较容易发生低血压[1-3]。国外研究[4]发现，过低的血压会使老年人心血管事件发生率及死亡率明显升高，形成Hockey Stick现象，又称J型曲线。我们对250例老年慢性低血压患者的中医证候学特征及心功能指标等临床资料进行回顾性分析，旨在研究该病中医证候分布规律及心功能变化特点，为临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2008年1月—2014年12月我院门诊或住院老年慢性低血压患者250例，男119例，女131例，平均年龄（71.1±8.4）岁，平均病程（30.2± 12.9）年，收缩压75~89mmHg，平均（83.4±5.5）mmHg，舒张压30~49mmHg，平均（44.3±4.9）mmHg。对照组100名健康体检者来源于我院体检中心，男45名，女55名，平均年龄（68.91±11.23）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 选择、纳入标准 ①低血压诊断需符合《实用内科学》（第14版）的诊断标准，即成人收缩压< 90mmHg（12.0kPa）和舒张压<50mmHg（6.6kPa）；②年龄>60岁。排除标准：①因体位变化引起的直立性低血压或特发性低血压；②因脊髓结核、糖尿病性神经病变、脑部肿瘤、卟啉病、肾上腺皮质功能低下、心肌淀粉样变等疾病引起的继发性低血压。

1.3 中医证候诊断标准[5-6]气血两虚证：眩晕头昏，动则加剧，心悸气短，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食欲减退，舌淡苔白，脉细弱。气阴两虚证：头晕心悸，气短乏力，心烦失眠，倦怠懒言，健忘多梦，口干咽燥，或小便色黄，舌红少苔，脉细弱。肝肾阴虚证：头晕头昏，耳鸣目涩，腰膝酸软，口燥咽干，失眠健忘，手足心热，四肢麻木，颧红盗汗，舌红少苔，脉细弱。心肾阳虚证：心悸气短，头晕胸闷，神疲乏力，腰酸肢冷，小便清长，大便不实，舌淡，苔薄白，脉沉细。痰湿中阻证：头晕目眩，头痛如蒙，胸脘满闷，恶心纳呆，神疲多寐，舌苔白腻，脉濡滑。清阳不升证：突然起立时头晕目眩，眼花，四肢无力，纳呆便溏，舌质淡白，脉沉弱。

1.4 心功能测定 采用PHILIPS IE33型超声显像仪进行心脏实时三维超声成像检查，并观察心功能指标，包括左室射血分数（EF）、左室短轴缩短率（FS）、心肌收缩性及左室收缩末期室壁应力（ESS）、射血前期时间（PEP）、射血期时间（LVET）、舒张早期血流峰值速度（E）和E波流速积分（Ei）、舒张晚期血流峰值速度（A）和A波流速积分（Ai）、舒张早期减速度（DC）、等容舒张期时间（IRT），同时计算心肌收缩性及E/V、Ai/Ei、PEP/LVET等比值。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.1软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，计量资料以（±s） 表示，多组定量资料的比较采用Kruskal-Wallis检验，多个样本均数的两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 老年慢性低血压患者中医证候分布规律 老年慢性低血压与中医证候密切相关的先后顺序为心肾阳虚证＞肝肾阴虚证＞气阴两虚证＞气血两虚证＞痰湿中阻证＞清阳不升证。分别为88例（35.2%）、75例（30.0%）、47例（18.8%）、45例（18.0%）、31例（12.4%）、22例（8.8%）。1个患者可能出现多证相兼的情况，因此各证候之和大于患者总例数。

2.2 不同证型低血压患者心功能指标比较 ①心肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、气血两虚证、痰湿中阻证、清阳不升证患者的EF、ESS、DC、心肌收缩性、Ai/Ei等心功能指标与健康对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；心肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、气血两虚证患者的FS和E/A指标与健康对照组比较差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）；心肾阳虚证、肝肾阴虚证患者的IRT指标与健康对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；心肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、气血两虚证、清阳不升证患者PEP/LVET指标与健康对照组比较差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。②老年慢性低血压患者6个中医证候中，心肾阳虚证和肝肾阴虚证与另外4个中医证候的各项（或部分）心功能指标比较差异有统计学意义（P<0.05）；心肾阳虚证患者的DC、E/A和Ai/ Ei指标与肝肾阴虚证比较差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

3 讨论

流行病学调查结果显示，目前我国低血压患病率约为4%，而在老年人群中则高达10%[7-8]。研究表明[9]，低血压患者由于血压偏低，血流动力不足，可导致血流变缓，末梢血管血液循环不畅，进而使得血液的黏稠度和凝固性增加，也因此加大了发生脑血栓的风险。而对于老年人来说，由于身体内的脂类代谢会发生紊乱，各种器官功能都逐渐衰退，心脑血流量减少，动脉管壁的弹性也随之降低，因此，老年低血压患者更易发生脑血栓。有数据表明[10]，发生脑血管意外的老年患者中，有近40%是由低血压所致。

低血压的发病机制尚不十分明确，现代医学认为大脑皮质调节功能障碍所致的压力感受器的异常、植物神经功能失调、血管舒缩功能异常及心输出量的减少可能是形成低血压的部分机制[11]。中医文献虽无低血压的病名，但已有与其临床证治类似的记载，如《灵枢·口问篇》云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》认为，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·卫气篇》说：“上虚则眩。”诸论述都与低血压的临床表现非常相似。中医认为[12-13]，低血压病位在心脾肾三脏，以脾肾为主。其病机是肝、脾、肾三脏虚损，痰浊上犯清窍，清窍失养。虚实之间又可互相转化与夹杂，如脾虚者，一方面生化之源不足，气血亏虚而生眩晕，另一方面又可聚湿生痰而生眩晕。虚实之间亦可相互转化，如肝肾阴虚日久阴损及阳，出现肾阳亏虚等。老年人由于具有肾经亏虚、气血运行不畅的体质特征，因此更容易罹患低血压。目前对老年低血压患者中医证候的临床研究较少。本研究对250例老年低血压患者的临床中医证型进行分析，结果显示老年低血压与中医证候密切相关的先后顺序为心肾阳虚证＞肝肾阴虚证＞气阴两虚证＞气血两虚证＞痰湿中阻证＞清阳不升证。提示老年低血压患者中医证候大多以心肾阳虚证为主，其次为肝肾阴虚证、气阴两虚证等。这与老年人的中医病理生理特点密切相关，老年人脏腑功能衰退，阴阳气血俱衰，尤其是肾阳虚，可致心失温养，无法为气血运行、津液流注提供足够的动力，加之老年人营卫气血衰弱，心脏鼓动无力，血液本就运行不畅，营运不周，因此老年低血压患者最容易出现的证候是心肾阳虚证。另外，由于老年人脏腑虚损，阴阳失调，气血衰亏，使机体失于濡养，因此容易出现证多虚损，多脏同病的证候特点，而正气虚衰，又容易出现内外合邪，本虚标实的证候变化。老年低血压患者的证候分布特点也可据此加以推导。

本研究中，我们还对不同中医证候老年低血压患者的心功能指标进行比较，结果发现各种证候类型低血压患者的心功能指标较健康对照组均有下降，这种心脏收缩及舒张功能的下降，有可能是生理性的，也可能是病理性的，但无论是生理性还是病理性都可以影响心脏的泵血能力，最终参与了低血压的形成过程。对6个中医证候的心功能指标进行比较，发现心肾阳虚证患者心脏收缩及舒张功能的减弱最为显著。老年人心气本就衰弱，加之肾阳不足，上不能温煦心气，下不能温运脾阳，使得心脏鼓动能力更加低下，因此心肾阳虚证老年低血压患者的心功能指标较其他证候下降更为明显。

表1 不同证候低血压患者心功能指标的比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与心肾阳虚证比较，△P＜0.05；与肝肾阴虚证比较，#P＜0.05。EF：左室射血分数；FS：左室短轴缩短率；ESS：心肌收缩性及左室收缩末期室壁应力；DC：舒张早期减速度；IRT：等容舒张期时间；PEP：射血前期时间；LVET：射血期时间；E/A：舒张早期血流峰值速度/舒张晚期血流峰值速度；Ai/Ei：A波流速积分/E波流速积分。

组别对照组心肾阳虚肝肾阴虚气阴两虚气血两虚痰湿中阻清阳不升例数100 88 75 47 45 31 22 EF（%）88.11±4.32 59.21±8.43* 60.01±9.17* 65.49±11.02*#* 68.55±9.12△#* 70.23±10.68△#* 67.21±7.23△* FS（%）35.16±1.49 27.48±0.88* 28.58±4.46* 29.17±0.99*△30.92±3.11*#△33.41±2.77△#36.06±2.09△#ESS（dyness/cm2）155.07±9.75 95.76±10.15* 94.01±9.58* 99.17±11.72#* 99.38±10.09#* 105.82±15.43*#△115.26±11.37*#△DC（m/s2）560.28±44.12 351.14±34.21* 331.97±24.37△* 408.58±54.69△#* 460.21±43.08△#△494.48±36.52△#△511.01±37.92△#△IRT（ms）95.22±9.92 90.12±8.80* 91.30±10.21* 94.57±11.91* 94.77±8.11△#96.64±11.08△#95.98±10.45△#心肌收缩性（mmHg/cm2）44.57±4.28 27.89±5.40* 29.33±3.09* 30.62±4.33*△32.07±5.36*#△31.97±5.12*#△33.82±5.84*#△PEP/LVET 0.41±0.02 0.33±0.05* 0.33±0.03* 0.35±0.03*#△0.35±0.04*#△0.37±0.04△#0.36±0.05*#△E/A 1.60±0.21 1.40±0.58* 1.28±0.40△* 1.33±0.52*△1.52±0.37#* 1.57±0.12#1.61±0.38*#Ai/Ei 0.63±0.02 0.48±0.11* 0.55±0.09*△0.57±0.08*△0.54±0.05*△0.55±0.05*△0.49±0.10#△

目前临床上针对于老年低血压患者的诊治研究较少，这在一定程度上使得该类患者忽视了低血压可能产生的危害，增加了因未得到及时治疗而发生脑血管意外的风险[14]。本研究初步归纳了老年低血压患者的证候分布与心功能变化特点，补充了中医对其不同证候间心功能变化规律的认识，在一定程度上为老年慢性低血压的诊治提供了理论依据。

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（收稿：2015-02-16 修回：2015-05-28）

浙江省中医药科技计划项目（No.2008YB004）

浙江省海宁市中医院内科（海宁 314400）