中西医结合治疗未定型结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜1例

龙振湘

中西医结合治疗未定型结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜1例

龙振湘

免疫性血小板减少性紫癜；未定型结缔组织病；中西医结合疗法

免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），是临床出血性疾病之一，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病，以抗血小板自身抗体出现为特征[1]。其发病原因是患者体内存在有识别自身血小板抗原的自身抗体。自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板寿命缩短、破坏增加与血小板数量减少[2]。多数ITP为特发，部分继发于自身免疫性疾病，尤其是未定型结缔组织病。未定型结缔组织病属自身免疫性疾病，病变累及多个系统，临床个体差异甚大[3]。笔者采用中西医结合治疗未定型结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜1例，疗效满意，现报道如下。

1 病例介绍

患者女，23岁，职员。2014年4月30日，因“四肢皮肤瘀斑，腹泻”，入住泉州某三甲医院。查血常规示 WBC 7.14×109/L，NE 4.64×109/L，HGB 118g/L，PLT 17×109/L；ANA谱：抗核抗体核型斑点型，阳性1:1000以上；2014年5月9日骨髓穿刺细胞学检查：三系增生伴颗粒型巨核细胞比例增高骨髓象。诊断：未定型结缔组织病并血小板减少性紫癜。该院给予“甲基强的松龙片60mg，1天1次，口服；止血敏、VitK1等对症处理。2014年5月20日患者血常规示血小板248×109/L，予减量“甲基强的松龙40mg，1天1次，口服”出院，并该院门诊复诊。2014年6月3日，门诊复查血常规示PLT 288×109/L，门诊以小剂量强的松龙减量维持并随访。

当年8月份患者去水库游泳后，突发双眼红肿，四肢散在瘀斑，牙龈出血，神疲乏力等。逐到该院门诊复查血常规示:WBC 12.2×109/L，PLT 17×109/L。门诊经对症处理3周，复查血常规：WBC 7.6×109/L，PLT 51×109/L。随后门诊激素维持4周复查血小板维持51×109/L，停强的松龙2周后，血小板下降至30× 109/L左右。该院医生建议，予以糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗方案，但患者及家属考虑毒副作用大，不愿接受，逐于11月转到本门诊寻求中西医结合治疗。刻诊:神疲乏力，肢倦，头晕，面色稍白，四肢散在瘀斑，偶有咳嗽和低烧，牙龈时有出血，月经量较前增多，色淡，质稀，纳可，小便稍黄，大便可，舌质淡少苔，脉细弱。体检见四肢皮肤可见散在瘀斑，3～4cm大小，未高出皮面，压之不腿色。未见其他异常。2014年11月1日血常规WBC 5.41×109/L，NE 2.75×109/L，HGB 116g/L，PLT 51.0×109/L，MPV 11.8fL，PDW67.4%；结合病史、体征及此前免疫学和骨髓细胞学检查，诊断：未定型结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜。拟中西医结合治疗：①即停服强的松龙片；②参脉注射液和黄芪注射液各50mL，分别加入5%葡萄糖水注200mL中静脉滴注，1天1次，每个月应用7天；③中医辨证论治，辨证气血双虚、内有郁热，治拟益气补血、养阴清热，方以归脾汤加减：党参20g，炒白术15g，茯苓、黄芪各20g，当归（去尾）10g，柴胡6g，枳壳10g，白芍15g，麦冬、丹皮、泽泻各10g，白茅根15g，炙甘草6g，7剂，2014年11月24日复查血常规：WBC 5.66×109/L，HGB 120g/L，PLT 47.0×109/L，MPV 11.9fL，PDW 56.6fl。继续以归脾汤加减，益气补血、宁络止血，加仙鹤草、丹皮、炒蒲黄、紫草各10g，7剂。患者自感神疲乏力，四肢散在瘀斑，肢倦情况改善，食纳调，二便可。2014年12月22日复查血常规 WBC 5.98×109/L，HGB 132g/L，PLT 47.0×109/L，MPV 11.4fL，PDW 43.8fl。鉴于患者精神好，神疲乏力、肢倦改善，月经经量适中，面色润泽，无发热与咳嗽，调整治疗方案：予停用参脉注射液和黄芪注射液；因患者仍有四肢散在瘀斑，肢倦，乏力，PLT 47.0×109/L，予加用口服帕夫林白芍总苷胶囊1次2粒，1天3次，口服，每月连服14天，连服3个月；咖啡酸片1次2粒，1天3次，口服，每月连服14天，连服3个月；继续以归脾汤加减，益气补血、健脾养血，加阿胶（烊化）10g，女贞子、补骨脂、仙灵脾各15g，7剂。2015年 1月 20日复查血常规：WBC 5.31×109/L，HGB 123g/L，PLT 70.0×109/L，MPV 12.4fL，PDW 54.7fl。患者余症明显好转，继续口服帕夫林和咖啡酸片各14天。再以归脾汤辨证论治，法以益气补血、补益肝肾，加熟地、女贞子、仙灵脾、补骨脂各15g。7剂。2015年3月6日复查血常规：PLT 101.0× 109/L，MPV 11.2fL，PDW 56.8fl。血小板明显上升，继续以上治疗方案。2015年 4月2日血常规PLT 134.0×109/L，MPV 11.4fL，PDW 57.2fl，PCT 0.15%。血小板计数恢复正常，予停药。患者精神状态好，脸色红润，无神疲乏力，无肢倦，食纳好，四肢未见散在瘀斑，无发热及咳嗽，舌淡红苔薄白，脉象平和有力。2015年 5月 11日复查血常规 5.53×109/L，HGB 110.0g/L，PLT 156.0×109/L，MPV 10.5fL，PDW 12.1fl；抗核抗体1.49（+）s/co（参考区间0~1.0）（ELIS方法），与治疗前检查结果相比较明显下降。

2 讨论

ITP是由机体免疫系统功能紊乱引起血小板破坏增加而致数目减少的自身免疫性出血性疾病，近年研究发现，ITP是一种异质性疾病，其发病机制既包括体液免疫的紊乱，也包括细胞免疫的失调。自身免疫性是未定型结缔组织病发病基础，其发病可能与环境因素遗传基础等相关，抗核抗体（ANA）是结缔组织病筛选试验，ANA滴度高达1：80或以上者须考虑结缔组织病变[3]。ITP临床治疗药物首选糖皮质激素。其它治疗如免疫抑制剂治、脾切除、促血小板生成素、外周造血干细胞移植等治疗，但疗效并不理想，也易出现激素依赖与停药后复发，免疫抑制剂存在毒副作用，患者不愿接受。

中医无“未定型结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜”病名，但其相关症状及体征应归属“血证（紫斑）”、“虚劳”等范畴。凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。常见病因:感受外邪，情志过极，饮食不节，劳倦过度，久病等。血证基本病机可归纳为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外；病变过程中，实证可向虚证转化。《血证论》为血证专著，对各种出血的病因、病理及辨证论治都有精辟论述，并提出了“止血，消瘀，宁血，补虚”四法“乃通治血证之大纲”[4]。

该患者自患病以来，神疲乏力，肢倦，情绪低落，头晕，月经量多，牙龈时有出血，瘀斑反复出现等，伤其正气，正气内耗，致气血两亏，兼之服用激素，易使肝肾受损，脾胃失养，气血生化乏源，而气血两虚、脏腑亏损致病程迁延，病情反复，故以归脾汤为基础方加减调整辨证论治。归脾汤由四君子汤合当归补血汤为基础，具有益气补血、健脾养心之功，主治心脾两虚、脾不统血等证。方中党参健脾益气，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，白芍敛气柔肝，黄芪大补元气，益气生血，当归（去尾）益阴养血柔肝，仙鹤草止血补虚劳，山萸、女贞子补养肝肾，柴胡、枳壳取四逆散之意，既疏肝理气，又防气郁化火。诸药配伍，益气养血，气血双补，直达病所。药理研究[5-6]发现，归脾汤组方中四君子汤可以有效提高患者免疫功能，既可以保护胃肠黏膜，改善胃肠黏膜细胞代谢，促进消化吸收功能，调节机体细胞免疫和体液免疫，并对T细胞增殖、淋巴细胞转化率、巨噬细胞活性均有显著作用。刘宏潇等[7]注射外源性抗血清（APS）并结合中医苦寒泻下法灌胃番泻叶建立脾不统血型ITP小鼠模型，分别运用加减归脾汤（大、小剂量）、犀角地黄汤、泼尼松治疗，观察各组小鼠外周血象、T淋巴细胞亚群、红细胞免疫功能、脏器均重、免疫器官病理变化。结果与模型组比较，大剂量加减归脾汤能明显降低造模后小鼠死亡率，明显提升血小板，使骨髓巨核细胞数恢复正常，T淋巴细胞亚群和红细胞免疫功能改善。归脾汤的主要作用是益气养气，扶正固本，而未定型性结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜的免疫紊乱现象以虚证表现更为突出，采用补气养血的中药以调节机体的免疫功能，从而达到治疗目的。

参脉注射液组方源于《千金要方》之生脉散衍变方，由人参与麦冬精制的中药制剂，其有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷等，具有益气固脱、滋阴生津之功。研究[8]证明，参脉注射液不仅兴奋单核呑噬系统、增强单核-巨噬细胞功能及增强非特异性抗感染作用，而且对特异性细胞免疫有双向调节，增强机体的非特异性免疫功能及机体器官抗应激能力。参脉注射液可明显改善微循环，扩张血管，改善组织血供，抗氧自由基和脂质过氧化，改善患者全身缺氧状态[9]。黄芪注射液功效益气养元、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿之功。药理研究发现，黄芪体有效成分主要为黄芪甲苷、总皂苷和总黄酮等[10]。研究[11]证明，黄芪可调节细胞免疫、体液免疫及机体的非特异性免疫；黄芪皂苷甲（ASI）具有激活小鼠腹腔巨噬细胞、增强吞噬及杀菌功能和促进酸性磷酸酶活性作用；黄芪多糖（APS）可明显提高烧伤小鼠T淋巴细胞转化、IL-2产生和IL-2R表达，促进巨噬细胞产生IL-1，抑制PGE2的合成[12]。咖啡酸片源自多种植物中，主要成分是咖啡酸（又名二羟基肉桂酸），是多种植物成分如绿原酸、朝蓟酸及香豆素类等的中间体，具有收缩增固微血管，提高凝血因子功能，升高白细胞和血小板的作用[13]。咖啡酸具有抗炎、抗菌、抗病毒、免疫调节升高白细胞及血小板等多种药理作用，因而可能用于多种与氧化应激、炎症感染、病毒感染及自身免疫相关的疾病[14]。药理研究[15-16]证实，咖啡酸片可通过刺激巨核细胞成熟、增加巨核细胞总数从而升高血小板数量，并通过刺激粒细胞增值、分化、成熟、和释放而升高白细胞数量，且对肝肾等重要脏器无明显毒副作用；研究表明，咖啡酸能明显提高化疗及ITP所致的白细胞、血小板减少。文献[17]报道，咖啡酸片治疗ITP时，患者出血症状明显改善。据《神农本草经》记载，白芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，止痛，利小便，益气”之功；帕夫林胶囊主要成分为从白芍干燥根中提取得到的白芍总苷，白芍总苷可通过多种途径抑制自身免疫反应，多项研究[18-22]显示，白芍总苷对免疫性疾病如类风湿关节炎、SLE等具有确切疗效。

笔者以归脾汤加减分期辨证论治，结合参脉与黄芪注射液，口服帕夫林与咖啡酸片，治疗未定型结缔组织病并免疫性血小板减少性紫癜，临床症状缓解明显，血小板实验室指标恢复正常，抗核抗体指标明显下降，且未见明显副作用。

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（收稿：2015-06-20 修回：2015-07-16）

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