脐静脉置管在极低出生体质量儿中的应用

黄华飞 钟文华 陈建飞 沈明强 胡佳文

脐静脉置管在极低出生体质量儿中的应用

黄华飞 钟文华 陈建飞 沈明强 胡佳文

置管术；脐静脉；婴儿；极低出生体质量；早产

极低出生体质量儿胃肠道发育尚未成熟，在生后一段时间内需要肠外营养来维持生命、促进生长发育。这些肠外营养是有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素等配成的高渗性液体，需要经中央静脉输入，外周静脉难以耐受其高渗性的刺激。极低出生体质量儿中央静脉输液一般经由经外周静脉留置中心静脉导管（perpherallyinserted central catheters，PICC）和脐静脉置管输入。因极低出生体质量儿皮肤较为娇嫩，血管壁薄，水肿明显，生后数日内PICC难度大、成功率低，需要通过脐静脉置管来输注高渗性营养液。2011年1月我科开始行脐静脉置管静脉高营养，目前已经脐静脉置管235例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2014年12月期间，本院NICU收住符合入选标准极低出生体质量儿235例，男127例，女108例，孕周（30.8±1.8）周，体质量（1306±136）g，1分钟Apgar评分（7.2±2.1）分。

1.2 入选标准 ①孕周＜32周，体质量＜1500g；②出生后24～48h内入院，生命体征平稳；③脐带未干燥、脐部无畸形等异常情况，符合脐静脉置管条件；④家属许可。

1.3 置管方法 参照《新生儿临床操作图谱》、《实用新生儿学》相关内容[1-2]，具体步骤如下：患儿置于远红外保暖台上，行经皮氧饱和度、心电、呼吸监护。导管选用法国美德医用导管研制集团生产的型号为1183.12的脐静脉导管，插入导管长度为脐轮至剑突长度+2cm。同时测量脐根部至肩距离，通过表格查出相对应的脐静脉至下腔静脉与右心房连接部距离，插管期间导管插入深度不能超过这个距离。常规操作局部消毒、铺巾，距离脐带根部1cm处再次断脐，用无齿血管钳夹闭脐残端，预防出血。根据脐血管位置、管腔大小、管壁厚度，选定脐静脉，清除脐静脉残端可能的血栓。把含有肝素的生理盐水针筒连接导管，使导管内充满液体，导管逐渐插入脐静脉，边插边回抽血，插管期间如无回血，则可能导管前端有血栓堵塞或位置异常，拔出导管，清理前端，再次插入，插至预定深度，回血顺利，则导管固定，脐残端荷包缝合，最后将导管用胶布固定于腹壁。行床边X线胸腹部正侧位片检查确定导管位置。如导管前端位于膈上0.5～1cm，则位置良好；如超过膈上1cm，则根据过深长度，行相应拔出，再次固定；如导管前端未达膈水平，或膈下异位，则调整导管插入深度为3～4cm，避免输注高渗液体。置管完毕后可通过脐静脉导管输液治疗，常规每10mL液体加用1U肝素，预防堵管、栓子形成等。

2 结 果

2.1 置管位置情况 235例中置管成功192例，占81.7%，其中109例置管后位置良好，不需调整；83例置管过深，调整至合理位置。另43例由于置管过浅或膈下移位，予调整位置后只能作为输常规营养液而不能输高渗性营养液的静脉通路。

2.2 置管留置情况 192例置管位置良好者，置管后7～10天行PICC，PICC成功后再拔除脐静脉置管。其中19例堵管且再通失败提前拔管；10例放弃治疗提前拔管；6例患儿发生败血症提前拔管；5例患儿发生新生儿坏死性小肠结肠炎提前拔管；其余152例达到预定目的后拔管，占79.2%。不能输高渗性液体43例者常规置管后3～5天行PICC，PICC置管成功后替代脐静脉置管通路，拔除脐静脉置管。其中32例未发生自行滑出、渗液、局部感染、堵管等异常情况，顺利过渡到PICC，占74.4%；8例使用过程中出现上述异常现象，在预定PICC置管前拔管，3例放弃治疗提前拔管。

2.3 导管培养结果 235例脐静脉置管导管拔除后均行末端培养，同时行血培养检查。其中21例导管培养阳性，表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌5例，大肠埃希菌5例，肠球菌2例，其他3例。同时有临床感染表现且WBC、CRP异常、血培养阳性者8例，占3.4%，考虑为置管继发感染，给予相应抗感染治疗后感染控制。

3 讨 论

本组病例置管成功率为81.7%，与吴燕云等[3]报道的79.6%接近。脐静脉置管在操作上是盲插，有时候导管末端难以达到预定位置，误入到肝脏血管、门静脉、脾静脉等异常位置。临床操作时我们采取了一些方法来减少误插。当导管未到预定长度难以插入时，我们将导管退出2～3cm，调整方向，再次插入。到达预定长度，回血不畅时，进行深度调整，如仍然不畅，则退出重新插入。虽然采取了上述措施，仍有近20%的患儿置管难以到位。如果在置管的过程中，有B超引导或X线透视引导，成功率应会明显提高。

脐静脉置管的目的是在极低出生体质量儿生后短时间内开通可以输入高渗性营养液的静脉通路，减少周围静脉反复穿刺操作带来的不良影响，使患儿顺利过渡到可以进行PICC操作，过渡到经PICC输液。本组患儿152例达到了上述目的，32例基本达到了上述目的，但不能输高渗性营养液，总共184例，占全部病例的78.3%（184/235），较陈均龙等[4]报道的82.5%稍低。脐静脉置管减少大部分患儿的反复静脉穿刺，使患儿能够早期接收到高静脉营养，有助于极低出生体质量儿的生长发育。

脐静脉置管作为深静脉置管的一种，是继发感染的高危因素。且脐部保持清洁难度较手臂PICC穿刺部位难度大，较PICC更易感染。本组病例置管继发感染率为3.4%，低于汪际英等[5]报道的11.4%继发感染率，除了与我们插管操作、更换敷贴、平时定期严格消毒有关外，与置管时间较短也有一定的关系。据文献[6]报道，置管超过7天感染概率明显上升。这提示我们，如患儿临床可以行PICC，则应及时行PICC，拔除脐静脉置管。

总之，脐静脉置管成功率较高，基本上能够解决PICC前极低出生体质量儿输液问题，且继发感染率较低，值得在极低出生体质量儿中早期推广使用。

［1］Mhairi G，MacDonald，Jayashree Ramasethu.新生儿临床操作图谱［M］.第3版，天津：天津科技翻译出版公司，2005：184-193.

［2］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.第4版，北京：人民卫生出版社，2011：923.

［3］吴燕云，麦友刚，赖文玉，等.脐静脉置管在超低或极低出生体重儿的应用［J］.中国新生儿科杂志，2012，27（1）：42-43.

［4］陈均龙，卢庆晖，阳红华.脐静脉置管在极低或低出生体重儿的应用［J］.中国小儿急救医学，2013，20（3）：283-286.

［5］汪际英，王颖.脐静脉置管术在NICU中的临床应用与观察［允］.中国医药指南，2013，11（20）：259-260.

［6］Butler O'Hara M，D'Angio CT，Hoey H，et al.An evidencebased catheter bundle alters central venous catheter strategy in newborn infants［J］.允Pediatr，2012，160（6）：972-977.

（收稿：2015-03-09 修回：2015-04-29）

浙江省嘉兴市科学技术局资助项目（No.2011AY10525）

浙江省嘉兴市妇幼保健院NICU（嘉兴 314051）

黄华飞，Tel：13867344127；E-mail：39362000@QQ.com