刘嘉湘辨证治疗食管癌经验

周 蕾 李和根 刘嘉湘（指导）

·名老中医经验·

刘嘉湘辨证治疗食管癌经验

周 蕾 李和根 刘嘉湘（指导）

食管癌；噎膈；刘嘉湘

刘嘉湘教授系全国名老中医，博士生导师，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，享受国务院政府特殊津贴，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作导师，全国中医肿瘤医疗中心主任，国家中医临床研究基地（恶性肿瘤）首席专家，中国中医科学院传承博士后导师，上海中医领军人才项目导师。刘老师从医执教五十余载，学识渊博，治学严谨，熟读经典，勇于创新。上世纪70年代初在国内首倡以“扶正法”治疗恶性肿瘤的学术观点和治法[1]，临床擅长治疗多种恶性肿瘤，取得满意的疗效。笔者有幸侍诊学习，收益颇丰，现将刘老师治疗食道癌之经验探析如下。

1 病因病机

食管癌属中医“噎膈”范畴，主要症状为进食梗阻、吞咽不畅、泛吐痰涎、胸骨后疼痛等，病程后期可见饮食不下、消瘦、消化道出血等症状。刘老师认为该病多由情志忧思伤脾，抑郁忧怒伤肝，饮食起居失宜，或气血亏虚，导致脾虚痰凝、肝气郁结、邪热熏蒸、虚热内灼而成。因此该病的病理特点是虚、痰、气、瘀交互为患，虚实夹杂，本虚标实。元·朱丹溪说：“噎膈反胃各虽不同，病出一体，多有气血虚弱而成”。明·张景岳云：“噎膈一证，必以忧愁，思虑，积劳，积郁或酒色过度，伤阴而成”。说明了食管癌因虚致实的病机特点。

2 辨证论治

刘老师根据该病不同阶段邪实正虚的主要矛盾特点，将其分为四个证型[2]：

2.1 痰气互结 吞咽困难，胸闷胸满，嗳气则舒，或呕痰涎，苔薄腻或白腻，舌体胖，脉滑。治法：降气化痰。拟方旋覆花、代赭石、八月札、苏梗、公丁香、干蟾皮、山慈菇、白花蛇舌草、生半夏、生南星、冬凌草、天龙。

2.2 气滞血瘀 吞咽作梗，嗳气频作，胸背疼痛，固定不移，呈针刺样，肌肤甲错，舌质紫或舌有瘀斑，脉弦。治法：活血化瘀，理气降逆。拟方八月札、丹参、檀香、公丁香、急性子、威灵仙、冬凌草、山豆根、石打穿、蜣螂虫、天龙。

2.3 脾虚痰湿 神疲乏力，胃纳欠佳，痰涎壅塞，胸膺不舒，苔腻而润，舌体胖而齿印，脉濡。治法：健脾理气，化痰消积。拟方：党参、白术、茯苓、生半夏、陈皮、生米仁、夏枯草、生牡蛎、炙鸡内金。

2.4 津亏热结 吞咽梗涩而痛，水饮不下，食物难进，或食入复出，形体日渐消瘦，口燥咽干，大便干燥，干红或裂纹，脉细数。治法：养阴生津，泻热散结。拟方：南沙参、北沙参、生地、麦冬、玄参、全瓜蒌、火麻仁、枳实、川楝子、内慈菇、冬凌草、生山楂。

3 随证加减

呕吐黏痰较多者加青礞石、胆南星；脾虚胃纳欠佳者加苍白术、厚朴、生米仁；气滞胸痛明显者加郁金、延胡索、先笑散；咳嗽痰多者加款冬花、紫菀、杏仁、白芥子；大便溏薄者加淮山药、白扁豆；大便秘结者加枳实、瓜蒌仁；便血者加仙鹤草、生地榆、生川军。

4 治疗经验特色

4.1 健脾益气，补虚扶正 《景岳全书》云“脾胃不足及虚弱失调之人，都有积聚之病”。刘老师认为扶正法是治疗肿瘤的主要方法。噎膈为病，多由于脾虚中气不升，胃气不能下降，逆气乘虚夹痰上扰，壅塞食道所致。在食管癌初期，以痰气互结、脾虚痰湿证为多见，治疗时常用参赭培气汤、党参、太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮等健脾化痰，同时可加谷麦芽、鸡内金、生山楂、大枣等，以顾护胃气。明·李中梓指出：“脾胃受伤，津液渐耗，郁气生痰，痰塞不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”。可见治病求本，其效必彰。

4.2 疏肝理气，通降为顺 食管癌的局部病机表现为痰气交阻。隋·巢元方《诸病源候论》：“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎”。“六腑以通为用”，食管位居膈中，生理功能与六腑相近，又与胃相连属，饮食入胃，需要由此传导，故其气以通降为顺。肝主疏泄，调畅全身气机，因此，刘老师认为治疗气滞应疏肝理气为主，主张降气化痰、通导积滞。用药常以旋覆代赭汤、降香、柴胡、青皮、八月札、玫瑰花等。若以脾虚气滞为主，则可用陈皮、佛手、绿萼梅、厚朴等。

4.3 芥阴生津，泻热散结 胃为阳土，喜润而恶燥。若饮食不慎，燥伤津液，谷道干涩，日久瘀热停留，阻滞不通而为病。食管癌晚期或放疗后，更是阴津枯竭，热毒内结，治宜沙参麦冬汤合一贯煎加减。清·吴鞠通《温病条辨》有“存得一分津液，便有一分生机”，因此，刘老师临证非常重视顾护阴液，常用滋养阴液法，以滋五脏之阴。选用南沙参、北沙参、麦冬、生地、女兔子、石斛、元参等。此外，选用清热解毒药物时，应避免苦燥伤阴。

4.4 软坚化痰，行气散瘀 治疗肿瘤，刘老师强调应在辨证同时结合辨病施治，对于食管癌常运用软坚化痰、行气散瘀的方法来治疗有形实邪。常用的软坚化痰药有山慈菇、生南星、生半夏。食管癌的发展过程中可出现血瘀之证，明·徐灵台说“噎膈之证必有瘀血，顽痰逆气，阻隔胃气。”临证时刘老师主张根据瘀血轻重辨证治疗，慎用活血化瘀。气能生血行血，气旺则血行，最宜行气散瘀，常配伍丹参、郁金、莪术、赤芍、降香等。

4.5 灵活用药，知常达变 刘老师认为，临证用药，既要把握辨证，也要根据药物的性味、归经、功能特点有所侧重，将药物的传统功效与现代药理研究相结合。如冬凌草，性苦，甘寒，归肺、胃、肝经，有清热解毒止痛之功，研究[3]发现其所含的冬凌草甲素、乙素能干扰癌细胞DNA合成，抑制增殖，诱导人食管癌细胞凋亡，还有很好的抗菌作用。急性子微苦，辛温，归脾、肝经，在《本草纲目》中就记有能治“积块、噎膈……”，具有败毒抗癌，软坚消积的功效。威灵仙性温，味辛苦，功有消痰散结、通络止痛、祛风除湿，临床研究发现有较好的抑瘤作用[4]。生苡仁既能健脾利湿、清热排脓，又能抑制癌细胞生长[5]。八月札能理气散结，又有抗癌作用[6]。瓜蒌仁既有通便作用，也同样有抑制肿瘤的作用。刘老师治疗食管癌擅于运用虫类药，如天龙、地龙、蜣螂虫、九香虫、地鳖虫等，取其善于走窜之性，以破瘀解毒，同时兼有抗肿瘤的疗效。若梗阻严重，饮食不下者，刘老师更是敢于大胆运用毒性药物，如生半夏、生南星加强降气化痰之功，马钱子治疗进食严重梗阻。研究[7]表明，马钱子具有兴奋迷走神经，增加胃液分泌，扩张平滑肌及止痛的作用。但运用毒性中药时，还需严格掌握用法用量和患者身体状况，灵活运用。

4.6 煎服方法 该病因食管狭窄常常出现呕吐痰涎、饮食不下等症状。刘老师嘱咐患者采用浓煎药液、少量频服的方法，每1～2小时服用2～3汤匙，既减轻进食负荷，增加了药物的摄入量，也使得病变局部能不断地直接与药液接触，更好的发挥治疗作用。

5 典型病案

王某某，男，80岁，初诊日期：2013年2月27日。主诉：发现食管占位半年，伴吞咽不畅1周。现病史：患者于2012年7月因“呕吐鲜血”住当地医院，胃镜示：食道癌。2012年8月17日上海某医院胃镜：食管贲门恶性肿瘤，距离门齿33～36cm见增殖性病灶，表面高低不平，溃疡形成，质硬，易出血，食管管腔轻度狭窄，病灶累及贲门，36cm过贲门，胃底贲门无异常。胃镜病理（G2012-32177）：（食管）腺癌，Ⅱ～Ⅲ级。2013年2月25日中山医院上腹部CT：食道下段局部增厚，管腔狭窄并见不规则软组织影，突向腔内，最大截面2.5cm×1.7cm，强化明显。与2012年8月16日片相仿。因患者年事已高，未行放、化疗及手术等治疗。刻下：咽干，吞咽不畅，尚可进食软食，大便正常。舌质：暗红，苔：薄，脉：细滑。中医诊断：噎膈，证属脾气虚弱，痰气交阻，瘀毒内结，治法：益气健脾，理气化痰，化瘀解毒。拟方：太子参、生白术各9g，茯苓15g，八月扎12g，月季花9g，瓜蒌皮15g，莪术9g，冬凌草60g，藤梨根、石见穿、生米仁各30g，山慈菇15g，干蟾皮9g，天龙6g，木馒头15g，玄参30g，大枣15g。复诊（2013年5月29日）：连服上药3个月，进食顺畅，无明显梗阻感，口干，脉弦滑，苔净，质红。痰气挟瘀，郁久生热伤阴，治守原法，酌加养阴之品以清热。原方加生地15g，麦冬9g。三诊（2013年8月21日）：服上药至今，近2个月起渐觉食后胸背作胀不舒，有时牵及两胁，脉细，苔净，质红。痰气交阻，瘀毒内结，化热伤阴。治拟养阴生津，理气化痰，化瘀解毒。拟方：北沙参30g，麦冬、生地各15g，瓜蒌皮24g，八月扎15g，冬凌草30g，黄连6g，川楝子、九香虫各9g，石见穿30g，山慈菇24g，枳实9g，半枝莲30g，天龙6g，地龙30g，生山楂15g，莱菔子9g，鸡内金15g。四诊（2013年10月16日）：药后吞咽仍梗阻，前胸作痛，引及背部，嗳气频频，泛吐痰涎，脉小滑，苔薄腻，质淡红。此现痰毒阻膈，胃气上逆之象，予以理气化痰，和胃降逆。原方去生地、莱菔子，加旋复花（包）12g，代赭石15g，降香9g，马钱子3g。五诊（2013年11月27日）：药后症情较前明显缓解，可进食半流质，吞咽时仍稍有滞塞感，背痛消失，痰涎未作，脉细，苔薄，质暗红。壅塞得通，原法得当，击鼓再进。原方去降香，加绿萼梅9g，八月札改24g。六诊（2014年1月15日）：服上方至今，无特殊不适，可进食半流质，偶有阻滞不畅感。舌质偏红，苔薄，脉细，治守原法。

按：刘老师认为在治疗食管癌时，无论是“补虚”还是“泻实”，都必须始终注意调理气机，兼顾气血，才能补而不滞，气畅而痰化瘀散。此例患者，初始可见脾气亏虚之证，病久则见耗气伤阴之候，痰瘀互结，气机阻滞于中焦，壅塞不通，可见吞咽哽噎，胸痛引胁，甚则夹痰上逆。叶天士说：“过郁者，宜辛、宜凉，乘势达之妥”。刘老师在益气健脾、滋阴降火的基础上，从调脾胃出发，佐疏肝理气之法，理气首宜辛开，应不损胃，不耗气，不伤阴。刘老师善用八月札、瓜蒌皮、佛手等苦而不燥、药性平和之品，以免伤阴之弊；此患者虽已年高，但痰瘀之毒，壅阻中焦，刘老师详辨病机，一面顾护正气，一面大胆加用多种虫类药物，如天龙、地龙、九香虫、生南星、马钱子可理气通络，化痰解毒，方证得当，寓通于补，标本兼顾，取得疗效。

［1］刘嘉湘.中医扶正法在肿瘤治疗中的应用［J］.安徽医学，1973，（6）：54.

［2］刘嘉湘.实用中医肿瘤手册［M］.上海：上海科技教育出版社，1996：3.

［3］刘家云，魏敏，顾琴龙.冬凌草甲素抗肿瘤的研究进展［J］.中国新药与临床杂志，2010，2：81-84.

［4］赵燕强，杨立新，张宪民，等.威灵仙的成分、药理活性和临床应用的研究进展［J］.中药材，2008，（3）：465-470.

［5］吴岩，原永芳.薏苡仁的化学成分和药理活性研究进展［允］.华西药学杂志，2010，1：111-113.

［6］刘苓霜.刘嘉湘辨治肺癌经验［J］.中医文献杂志，2006，（2）：38-40.

［7］侯风刚，贯剑.马钱子抗肿瘤研究进展［J］.上海中医药杂志，2009，2：75-77.

（收稿：2015-06-12 修回：2015-06-15）

上海中医药大学附属龙华医院肿瘤三科（上海 200032）

李和根，E-mail：shlaogen@163.com