三仁汤加减治疗小儿湿热咳嗽辨证论治体会

赵灵平， 廖永州

临证心得

三仁汤加减治疗小儿湿热咳嗽辨证论治体会

赵灵平， 廖永州

湿热证是南方地区的常见病证，亦是小儿咳嗽的常见证型之一，治疗需清热化湿并举，临床中运用三仁汤加减以清热化湿宣肺止咳，效果较佳，可酌情加化痰止咳之品提高临床疗效，结合小儿特殊的生理病理特点，可加消食导滞药物以健脾运脾，并嘱患儿节制饮食，忌辛辣、肥甘、生冷瓜果之品，以绝痰湿之源，否则湿热不能驱尽，则易导致症状复发。

咳嗽； 三仁汤/治疗应用； 辨证论治； 儿童

咳嗽是小儿常见的一种肺系病证，相当于西医学所称的气管炎、支气管炎，一年四季均可发生，以冬春多见，任何年龄小儿皆可发病，以婴幼儿多见[1]，一般预后良好，但如不及时治疗，或失治误治，则病久难愈或易变生他证。中医古代文献从湿热论治咳嗽的记载很少，现代各种中医教材对湿热咳嗽的辨证论治也无单独列出，广州地处岭南，湿热病邪多见，笔者在跟师学习及临床实践中体会到，湿热证亦是小儿咳嗽一种常见、多见的证型，临床中运用三仁汤加减以清热化湿、宣肺止咳，效果较佳[2]。

1 病因病机

薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠。”小儿湿热咳嗽的发生与外感湿热和脾胃失之健运密切相关，前者是外因，后者是内因。内外合邪，脾胃湿热上犯于肺或肺脏本身病变而致停湿蕴热，则导致肺气宣降失常，而发生咳嗽。

外感湿热病邪四季均可发病，而以夏秋为多，因夏秋季节，暑热下逼，地湿上蒸，人处气交当中，易感湿热之邪，而小儿形体未充，肺常不足，卫外不固更易受邪，湿热邪气自口鼻或皮毛侵犯于肺，引起肺失宣降，而发为咳嗽。从地域而言，南方气候常湿热交蒸，或冒雨涉水，久卧湿地，致湿邪侵犯，郁久化热或与内蕴之热相合而发病者。此外小儿脾常不足，加之乳食不知自节，过食辛热香燥生冷瓜果之品而伤及脾胃，导致脾失健运，水湿停聚，蕴而化热所致湿热，而小儿为纯阳之体，阳常有余，外感时邪或内有积滞湿阻，则易于化热，湿热蕴结中焦脾胃，阻碍气机，或上灼肺金，使肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。正如《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”

2 辨证论治

《幼幼集成·咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也[3]。”指出咳嗽与肺脾两脏关系密切。故本病辨证，病位在肺与脾胃，病性为实，或实中夹虚。临床表现多见咳声重浊，或干咳无痰，或痰多难咳，痰黏或黄或白，或咳则干哕，胸痞纳呆，或鼻流浊涕，或身热不扬，或午后低热，汗出热不退；或咽喉不利，或口黏，渴不欲饮；或口淡不渴；或大便黏滞不爽，尿黄或有异味，舌质红，苔厚腻或黄腻，脉濡数或滑数，指纹紫滞。在临床辨证时舌象可作为重要依据，亦可作为判断湿热咳嗽预后转归的重要参考。如舌苔白腻，则邪在卫分，舌苔黄腻，邪己深入气分；若腻苔渐退，咳嗽减轻，为湿热渐减；若腻苔退尽，为湿热已除，病已向愈；若舌质由红转绛，则病邪已经深入营血分，此时要注意避免咳嗽发生变证，若误用滋阴药，使腻苔渐厚，是湿热邪气渐深，病情加重的表观。诚如吴鞠通所说：“润之则病深不解[4]。”

临床中湿热咳嗽常易与痰热咳嗽相混淆，笔者导师廖永州根据多年的经验认为，两者均可见咳嗽、痰多、发热、舌红，苔黄腻等表现，辨证时需从病因出发，结合全身证候仔细辨别，痰热咳嗽多为外感之后，邪热稽留，痰热相互搏结，阻于气道而致肺失清肃，可见咳嗽痰多，色黄黏稠，不易咳出，可伴气息喘促、喉间痰鸣、高热烦渴等；而湿为阴邪，其性黏滞重着，湿热合邪，交蒸郁于上焦，而致肺气上逆，多见咳声重浊，伴胸闷纳呆，脘腹胀满，热势多为身热不扬、低热难退、午后潮热等。

3 选方用药

《中医儿科临床浅解·小儿咳嗽》关于小儿咳嗽的治疗基本不外三法：“风则散之，盛则下之，久则补之”，即汗、下、补三法，此乃常法。小儿湿热咳嗽的治疗原则可参考温病学中有关湿热病证的治疗。湿热为病，热居湿中，湿处热内，湿热交蒸，如油裹面，难分难解，治疗时不能单纯清热或化湿为法，如《温病条辨》曰：“徒清热则湿不退，徒化湿则热愈识[5]。”故需清热化湿并举，湿邪阻遏上焦，肺痹不开，故治宜清宣肺痹，因肺主气，气化则湿化，肺痹开则肺通调水道的功能则恢复正常，再应用淡渗利湿的方法使湿热之邪从小便而去，湿热分消，肺痹得开则咳嗽自止。

治疗小儿湿热咳嗽，以清热化湿、宣肺止咳为法，方选三仁汤加减，来自《温病条辨》，乃清代著名医家、温病大家吴鞠通首创主治湿温病的名方。原方以宣畅三焦气化功能而解除湿热为特点，配伍用药巧妙，具有宣上、畅中、渗下三法，使湿邪从三焦分消。治疗湿热邪在气分，湿盛而未曾化燥，或暑温挟湿。三焦气机调畅，则人体的阴阳、气血、脏腑功能得以协调。其基本方：杏仁、薏苡仁、豆蔻仁、滑石、通草、淡竹叶、法半夏、厚朴。其中杏仁轻宣肺气，豆蔻仁芳香化湿、行气宽中，畅中焦之脾气，薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，三焦分消，是为君药；滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药；并佐以半夏、厚朴行气化湿，散结除满；可酌情加化痰止咳之品提高临床疗效，如：前胡、紫苑、枇杷叶、浙贝母、桔梗、陈皮等。由于小儿脾常不足，运化力弱，又乳食不知自节，过食辛热香燥生冷瓜果之品而伤及脾胃，故临床应用中常加健脾运脾、消食导滞之药，如山楂、神曲、麦芽、莱菔子等。

4 病案举例

患儿余某某，女，9个月，因“发热咳嗽5 d”于2013-05-25入院。家长诉患儿饮食西瓜后出现发热，热峰达39.7 ℃，口服退热药可暂退，仍反复，伴咳嗽咳痰，鼻塞流清涕，精神倦怠，曾口服阿奇霉素干混悬剂、易坦静、小儿豉翘清热颗粒等药后症状未见明显好转，门诊以“急性支气管炎”收入院。症见：患儿发热，体温波动于37.4～38.8 ℃，精神疲倦，咳嗽，咳声不畅，痰多不易咳出，咳甚欲呕，汗多，口干不欲饮，纳呆，眠欠佳，大便溏，小便可。查体：神清，咽充血(+)，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。舌质红，苔白厚腻，指纹紫滞于风关。辅助检查：血分析、肺炎支原体血清试验、呼吸道病原体IgM联检等未见异常。胸片示：双肺纹理增多、增粗，似见沿肺纹理分布絮状模糊，考虑支气管炎改变，支气管肺炎未排除。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽(湿热蕴肺)。该患儿发病初起有外感风寒表证，误用辛凉苦寒之药反遏其湿，且饮食生冷后损伤脾胃，致停湿蕴热，肺气失宣，治以清热化湿、宣肺止咳为法，酌情加减消食导滞药物。方选三仁汤加减：薏苡仁10 g，豆蔻仁、苦杏仁、淡竹叶、姜厚朴、通草、滑石、法半夏各5 g，毛冬青12 g，前胡、紫菀、淡豆豉、神曲各7 g，麦芽8 g,甘草6 g，日1剂，水煎至150 mL，饭后分次温服。入院第3天查房，患儿热退，精神尚可，咳嗽较前减少，有痰，胃纳较前好转，二便调，舌红，苔白，指纹浮紫。舌苔较前变薄，治疗有效，效不更方，守方3剂后，患儿病情明显改善，偶咳嗽，有痰不多，胃纳欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫，疾病后期，脾胃仍未完全恢复，应健脾养胃、保肺止咳，以参苓白术散为主方加减，3剂后，电话随访，无咳嗽，胃纳佳，治愈。

5 讨论

湿热咳嗽是南方地区的常见病证，亦是小儿咳嗽的常见证型之一。小儿湿热咳嗽外因为外感湿热之邪，内因为肺脾功能虚弱，内外因相合导致肺气闭郁，肺失宣肃，肺气上逆；由于湿邪重浊黏腻，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故小儿湿热咳嗽病势缠绵，病程较长，发展演变比较缓慢，证候也较为复杂；舌象，尤其是舌苔的表现可作为辨证论治及预后转归的重要参考依据，其典型的舌苔为苔白腻或黄腻；小儿湿热咳嗽属于温病范畴，总的治疗原则是清热化湿、宣肺止咳；方选三仁汤以轻开上焦肺气，如《温病条辨》曰：“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也[6]，”可酌情加化痰止咳之品提高临床疗效，结合小儿特殊的生理病理特点，可加消食导滞药物以健脾运脾；此外，因湿热相合，难以速去，故临床咳止之后，多予健脾益气调理善后，并嘱患儿节制饮食，忌辛辣、肥甘、生冷瓜果之品，以绝痰湿之源，否则湿热不能驱尽则易导致症状复发。

[1] 汪受传.中医儿科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：59.

[2] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：287-288.

[3] 陈复正.幼幼集成[M].北京：人民卫生出版社，2006:142.

[4] 陈谦峰，曾楚华，魏丹丹，等.论湿热病证的治则与治疗禁忌[J].中医学报，2013，28(11):1656-1657.

[5] 吴鞠通.温病条辨·中焦篇[M].北京：人民卫生出版社，1972：96.

[6] 周瑞华.对吴塘《温病条辨》中“治上焦如羽”治法的探讨[J].山西中医学院学报，2003，4(1):9-10.

(本文编辑：张小冬)

510405 广州，广州中医药大学第一临床医学院(赵灵平)；广州中医药大学第一附属医院儿科(廖永州) 作者简介：赵灵平(1989-)，女，广州中医药大学2012级硕士研究生在读。研究方向：中医药治疗儿科疾病。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.032

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1674-3865(2015)02-0178-02

2014-09-11)