运动控制训练对脑性瘫痪患儿粗大运动功能影响研究

王立苹， 孙奇峰， 王丹， 陈玲， 付志丹， 赵彦博， 李晓捷

临床研究

运动控制训练对脑性瘫痪患儿粗大运动功能影响研究

王立苹， 孙奇峰， 王丹， 陈玲， 付志丹， 赵彦博， 李晓捷

目的 总结运动控制训练对脑瘫患儿粗大运动功能影响。方法 将4～6岁GMFCS Ⅱ级痉挛型双瘫脑瘫患儿50例，随机分为观察组和对照组各25例。两组患儿均每日进行1次运动疗法治疗，观察组每日增加运动控制训练15 min；对照组每日增加肌力训练15 min。治疗前和治疗3个月后分别评定粗大运动功能，观测两组粗大运动功能量表(GMFM-88)之D区、E区分值及粗大运动功能评定分值改善程度以比较观察疗效。结果 治疗后两组GMFM-88之D区和E区评分较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组上述指标均比对照组显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组粗大运动功能评定分值改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 运动控制训练能有效改善脑瘫患儿粗大运动功能。

脑性瘫痪/治疗； 粗大运动； 运动控制； 儿童

脑性瘫痪(简称脑瘫)是以运动功能发育障碍为主的致残性疾病，主要表现为运动发育落后、异常姿势和异常运动模式。脑瘫患儿获得运动能力，必须以相对良好的运动控制能力为基础；在获得运动功能后，也需对运动控制能力进一步完善，才能将已获得功能泛化到日常生活活动能力中[1]。运动控制作为新的治疗方法，可以从运动质量的层面提高患儿的粗大运动功能。本研究观察和分析运动控制对痉挛型双瘫患儿步行能力的影响，为总结脑瘫患儿康复治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013-09-01/2014-10-01就诊于佳木斯大学附属第三医院的痉挛型双瘫脑瘫患儿50例。按随机数字表法分为观察组和对照组各25例。两组患儿一般情况比较见表1，两组在性别、年龄、病情方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患儿一般资料比较(n=25)

1.2 诊断标准 诊断及分型均符合2006年长沙第二届全国儿童康复学术会议制定的痉挛型双瘫脑瘫的诊断条件[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄4～6岁；(3)粗大运动功能分级(GMFCS)Ⅱ级；(4)坚持康复治疗并自愿配合本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)手足徐动型；(2)共济失调型；(3)强直型；(4)肌张力低下型。

1.5 治疗方法 两组患儿均每日进行1次运动疗法治疗，每次45 min。具体采用神经发育疗法20 min，肌力训练10 min，关节活动术15 min。3个月为1个疗程。观察组在此基础上每日增加运动控制训练15 min；对照组每日增加肌力训练15 min。

运动控制训练方法如下：(1)站立的运动控制：患儿取立位，治疗师在前方、侧方及后方将玩具递给患儿。玩具放置在患儿上肢伸展的最远距离处，在接触和抓握玩具过程中，患儿不应以步行的方式缩短患儿和玩具之间的距离。(2)痉挛型双瘫患儿步速的运动控制：治疗师在患儿步行过程中，拉住患儿手，首先逐渐加快步行速度，再逐渐减慢步行速度。待患儿熟练后，使用言语指令告知患儿加速步行或减速步行。(3)痉挛型双瘫患儿步长的运动控制：治疗师在患儿步行过程中，拉住患儿手，首先用言语指令告知患儿分别以最大步长、最小步长和中间步长完成步行。待患儿熟练后，治疗师用言语指令告知患儿与步行过程中改变步长。患儿能够改变步长后，治疗师让患儿以墙壁或手杖为辅助，完成上述训练。(4)痉挛型双瘫患儿步宽的运动控制：治疗师在患儿步行过程中，拉住患儿手，首先用言语指令告知患儿分别以最大步宽、最小步宽和中间步宽完成步行。待患儿熟练后，治疗师用言语指令告知患儿与步行过程中改变步宽。患儿能够改变步宽后，治疗师让患儿以墙壁或手杖为辅助，完成上述训练[3]。

1.6 观察指标 观察两组治疗前后GMFM-88之D区、E区分值及分值改善程度比较。

1.7 评定方法 (1)治疗前评定GMFCS分级[4]；(2)治疗前后评定粗大运动功能评定(GMFM-88)[5]。所有的评定均由评定科专职人员完成。

1.8 疗效判定标准 (1)显效：粗大运动功能评定分值改善大于20分；(2)有效：粗大运动功能评定分值改善10～20分；(3)无效：粗大运动功能评定分值改善小于10分[6]。

2 结果

2.1 GMFM-88之D区分值比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后GMFM-88之D区分值 比较

注：与治疗前比较，at=-37.25，-17.48，P<0.01；与对照组比较，bt=6.05，P<0.01。

表2结果显示，治疗前两组GMFM-88 D区分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组改善较对照组显著，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 GMFM-88 E区分值比较 见表3。

表3 两组患儿治疗前后GMFM-88之E区分值比较±s)

注：与治疗前比较，at=-32.49，-10.37，P<0.01；与对照组比较，bt=8.27，P<0.01。

表3结果显示，治疗前两组GMFM-88 E区分值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组改善较对照组显著提高，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 GMFM-88分值改善程度比较 见表4。

表4 GMFM-88分值改善程度比较[n(%),n=25]

注：与对照组比较，aχ2=20.80，P<0.05。

表4结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征[7]。脑瘫康复治疗包括改善运动系统结构的关节活动技术、关节松动技术、肌肉牵拉技术；增加肌力的助动运动、主动运动、抗阻力运动；促进患儿功能发育的神经发育疗法[8]。

上述治疗会改善患儿关节和肌肉、肌腱的结构，也可以增加患儿的肌力，还可以促进患儿运动功能发育。但是，正常的结构不一定会被患儿以正常运动模式运用；肌力的增加同样也很难促进患儿新运动功能的出现。神经发育疗法虽可促进患儿运动功能发育，但运动功能获得后，无法保证运动质量。运动功能的治疗及在日常生活中的泛化，即由运动发展为动作，以功能获得技巧，需要高度精准的运动控制。

运动控制是人类和动物通过神经肌肉系统使肌肉和肢体主动而协调地完成技巧性动作的过程。通过整合对外界和身体的信息，以适当的肌肉力量和关节活动完成目的性的运动和动作。需要中枢神经系统和运动系统相互协作，涉及到信息处理、协调、结构、力学和认知能力[3]。

本研究观察组增加了运动控制训练，GMFM-88之D区和E区评分较对照组改善显著(P<0.05)，观察粗大运动功能评定分值改善程度明显优于对照组(P<0.05)。本研究中，患儿立位和步行的粗大运动能力已具有一定基础，但GMFM88项D区及E区单项得分多为1分或2分，即可在辅助下完成动作，但无法维持较长时间，或无法多次重复。高姿位的运动功能，还有部分0分项。运动控制训练，多从患儿已获得的粗大运动功能入手，对已获得功能进行分级、分度的训练。在运动控制训练过程中，患儿不仅能够主动地完成动作，增加肌力，抑制痉挛；更重要的是患儿通过运动控制训练，完善了对已获得功能的运动感知和运动认知；协调了视觉、触压觉和本体感觉，在视觉、触压觉和本体感觉之间建立了联系。简化了运动程序的同时，对已获得运动功能的运动质量进行了最优化。患儿可以通过运动控制训练完善自己的运动策略，在运动过程中不再以仅仅完成动作本身为目的，而是通过多次感知、认知同一运动的不同程度后，将运动功能真正地运用于有目的的活动中。运动质量的提高，使观察组患儿的粗大运动功能在已有的GMFM88项评分基础上，单项得分增加1分或2分。运动控制能力的增加也为新功能的获得提供了基础，少部分患儿在较少的单项上从0分增加到了1分。观察组患儿的得分多为1分增加至2分项和1分项，即仅可部分完成功能，但运动质量差。或新运动功能初步出现，无法达到2分、3分标准。故观察组患儿的GMFM88项得分与对照组患儿比较会有显著差异。但患儿新运动功能获得的原因尚不明确，因为两组患儿都接受了神经发育疗法。尚需完善研究方法，进一步研究。

[1] Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy：an AACPDM evidence report[J].Dev Med Child Neurol，2001，43(11):778-790.

[2] 陈秀洁，李树春.小儿脑性瘫痪的定义分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29(5)：309-310.

[3] Rosenbaum DA.Human motor control[M].California：Academic Press，1991:165-170，10-11.

[4] 史惟，王素娟，杨红，等.中文版脑瘫儿童粗大运动功能分级系统的信度和效度研究[J].中国循证儿科杂志，2006，1(2)：122-129.

[5] Harries N，Kassirer M,Amichai T，et al.Changes over years in gross motor function of 3-8 year old children with cerebral palsy：using the Gross Motor Function Measure (GMFM-88)[J].Isr Med Assoc J，2004，6(7):408-411.

[6] Avery LM, Russell DJ, Raina PS，et al.Rasch analysis of the Gross Motor Function Measure：validating the assumptions of the Rasch model to create an interval-level measure[J].Arch Phys Med Rehabil，2003，84(5)，697-705.

[7] 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：6.

[8] 燕铁斌.物理治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2013:1-3.

(本文编辑：张小冬)

150070 哈尔滨，黑龙江省第五医院儿童康复科(王立苹，王丹，陈玲，付志丹);154003 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第三医院脑瘫康复一科(李晓捷，孙奇峰)，物理治疗组(赵彦博) 作者简介：王立苹(1975-)，女，副教授、副主任医师。研究方向：小儿脑损伤发病机制及早期防治研究。 通讯作者：李晓捷，154003 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第三医院脑瘫康复一科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.019

R742.3

B

1674-3865(2015)02-0148-03

2015-02-01)