张文高益气温阳活血法治疗缓慢性心律失常临证经验

王甜甜，张文高

张文高益气温阳活血法治疗缓慢性心律失常临证经验

王甜甜，张文高

结合临诊验案，介绍张文高老师治疗缓慢性心律失常的思路与方药运用经验。

缓慢性心律失常；老中医经验；张文高

山东中医药大学博士生导师张文高教授学贯中西，从事心血管疾病诊疗与研究近四十年。余有幸跟随张老师临诊，现结合验案介绍张老师治疗缓慢性心律失常的思路与方药运用经验。

1 对缓慢性心律失常的认识与治疗思路

缓慢性心律失常是常见的心律失常类型之一，包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征等。中医属于“心悸”“眩晕”“迟脉”范畴，证见气短、乏力、胸闷、心悸、眩晕，甚或昏厥，脉见沉、迟，或见结、代等。张文高老师认为，心脏疾患所引起的心律失常多属本虚标实之证，其本虚多以气虚为主，或兼有血虚、阴虚、阳衰，而致心失所养，心神不宁；标实证则多以血瘀为主，或兼有气滞、火邪、痰浊、水湿为患，诸邪阻于心脉，则心失所养，邪阻脉道，则血行不利，邪扰心脏，则心搏不齐。张老师认为，作为心律失常的一种特殊类型，缓慢性心律失常以心搏缓慢、呈现迟缓脉为特点，多见阳气虚衰，心阳不振，气虚不运，鼓动无力，血脉瘀滞迟涩，或寒邪凝滞，阴寒闭阻血脉。心主血脉，心气、心阳鼓动心脏搏动，温运血脉循行；肾阳乃诸阳之本，对人体的各个脏腑起着温煦推动作用，心阳根于肾阳，心之阳气得肾中真火相助，才能更好地发挥其主血脉、运血行的作用。因此，心肾阳气的盛衰，直接影响心率的快慢、脉象的虚实及血脉的充盈。故缓慢性心律失常患者大多以本虚证特别是心肾阳虚证为主，则出现气短、乏力、心悸、胸闷、胸痛、眩晕、昏厥、畏寒、脉迟等证候。此类患者的标实证，则多见血瘀及阴寒凝滞之证。故而张老师治疗缓慢性心律失常主张补益心气、温振心阳、温补肾阳以扶助心肾正气，活血祛瘀、散寒开闭以祛邪畅脉。依此思路，张老师治疗本证常用黄芪、红参、炙甘草、桂枝、熟附子、补骨脂、细辛、厚朴花、三七、川芎、郁金等为基本方药。

2 验案选介

女，27岁，2014年6月23日初诊。患者8年前查体时发现心动过缓，平素心率55次/分。6 d前突然出现心前区及胃脘部胀痛，全身乏力，平卧有时憋醒，于当地医院就诊时心率42次/分。舌暗红，苔白；脉沉细弦缓；心率54次/分，律齐；血压98/78 mmHg。既往史：病毒性心肌炎。月经：月经后期，经量少。心电图：窦性心动过缓(心率56次/分)，窦性心律不齐。动态心电图：①窦性心动过缓伴显著不齐(平均心率52次/分，最慢心率是32次/分)；②房性早搏、短阵性房性心动过速(796个房早、12短阵房速)；③长R-R间期(最长达2．31 s)；④T波改变(Ⅱ、Ⅲ、av F、V3～V6有时低平、双向或倒置)。血液生化：总蛋白(59．1 g/L)与白蛋白(33．2 g/L)低于正常，C反应蛋白(1．12 mg/L)与高敏C反应蛋白(1．28 mg/L)高于正常。给予益气温阳活血方药治疗。处方：黄芪30 g，红参5 g(单煎)，桂枝12 g，补骨脂12 g，茯苓18 g，厚朴花12 g，细辛3 g，灵芝12 g，薤白12 g，枳壳12 g，前胡15 g，三七粉3 g(冲服)，川芎21 g，郁金15 g，菟丝子12 g，延胡索12 g，炙甘草6 g。水煎服，日一剂。7月28日复诊，服药期间心率改善，白天心率60次/分以上，夜间心率52次/分，有时乏力、咽干，偶头晕，月经后期有改善。处方：初诊方改桂枝15 g，补骨脂15 g，加玉竹12 g，继服28剂。8月25日复诊，症状改善，心率增快，无胸痛、头晕，有时胸闷、乏力，颏下淋巴结肿痛，月经周期正常。舌暗红苔白，脉沉细。心率60次/分，律齐。8月22日复查动态心电图显著改善[平均心率63次/分，夜间50次/分，1个室性早搏，一过性轻度T波改变(心率快时)]，C反应蛋白降至正常(0．07 mg/L)。调整处方，将细辛、桂枝、补骨脂等通阳温燥之品减量，玉竹增量，加麦冬。该患者坚持每月定时复诊，白天心率维持在60次/分以上，晚上心率慢时52-58次/分，未发生心脏相关症状。10月27日复诊，大致正常心电图，无明显ST-T改变，心率64次/分。此后随证加减调整处方，配水丸调服，疗效稳定。

3 讨 论

张老师治疗本案始终以益气温阳为主，同时兼顾瘀血、寒凝、气滞等致病因素[1]。初诊方以黄芪、红参、灵芝、茯苓、炙甘草补心益气，桂枝温振心阳，补骨脂、菟丝子温补肾阳，细辛、薤白散寒通阳，患者为年轻女性，考虑其存在肝气不疏的情况，厚朴花、前胡、枳壳疏肝理气，川芎、郁金、延胡索活血兼以行气，三七活血化瘀。张老遣方用药，重在益气温阳、培补心肾，适当配合活血化瘀、散寒通闭、理气畅脉，标本兼顾，既治疗、缓解缓慢性心律失常，又显著改善症状和患者生活质量。在治疗过程中，为防止温燥伤阴，复诊随证加减时酌用麦冬、玉竹、黄精等养阴之品。张老师主张，在中医辨证论治理念指导下，注意充分应用中药的现代药效学研究成果，辨证选用具有明确药效作用的中药，如治疗缓慢性心律失常时，应善于辨证选用提高心率、增强窦房结功能的中药，如附子、细辛、补骨脂、麻黄、厚朴花等，其中厚朴花是张老师个人临床经验特色用药。对于缓慢性心律失常患者病情较重，心动过缓显著，阴寒之象明显的，也常用熟附子。本病例较年轻，病史较短，未用附子，取得良好疗效。

本案初诊动态心电图显示，不仅有窦性心动过缓伴显著不齐，而且有较多房性早搏和短阵性房性心动过速。临证治疗缓慢性心律失常伴早搏者，脉象表现为迟缓而结或代，其选药用药相对较复杂，对此张老师强调中医的辨证论治思想主导，注重根据患者证情辨证用药为主的前提下，除了适当选用有提高心率作用的中药外，还宜选用具有调心律、抑制早搏作用的中药，如延胡索、红参、三七、甘松、酸枣仁等，本病例用药有前三种，并取得较理想疗效。动态心电图显示心率显著提高，房性早搏及短阵性房性心动过速也都得到控制[2]。充分体现了张老师辨证与辨病结合选药精当，实现了治“证”和治“病”的和谐统一。相对于增快心率西药(阿托品、异丙肾上腺素等)的不良反应和难以“治本”，及起搏器植入的难以普及，中医药辨证论治在治疗缓慢性心律失常方面有待发挥更大的作用。

张老师提示，对缓慢性心律失常患者，应注意根据病情进行适当的现代医学检查，如心电图、动态心电图等，必要时作心脏电生理方面检查，以明确现代医学诊断，注意了解窦房结病变严重程度，心脏传导系统以及冠脉供血等情况，必要时进行适当监测监护，以做到病证结合，以人为本，合理选择中医药辨证治疗、中西医结合治疗或现代医学的诊治，以保证患者的安全、有效、优化治疗。同时，动态心电图等检查得到的客观指标，对患者的中医辨证、方药选用及疗效评价均有重要价值。

[1] 杨洁，张文高．张文高治疗心律失常三法[J]．辽宁中医杂志，2011，38(9)：1887-1889．

[2] 魏潇，娄彬，徐重白．中医药治疗心律失常研究进展 [J]．中国中医急症，2010，19(12)：2110-2111．

(本文编辑 王雅洁)

山东中医药大学(山东济南 250014)，E-mail：1109693676@qq．com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．036

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2015-06-29)