老年人急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术研究

2015-01-22杨翰文贺志伟谢兴泽胡启明郑立华李建香

中西医结合心脑血管病杂志 2015年11期

杨翰文，贺志伟，谢兴泽，胡启明，郑立华，李建香

杨翰文，贺志伟，谢兴泽，胡启明，郑立华，李建香

目的观察老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)的治疗效果。方法 STEMI患者84例，通过“绿色通道”行急诊PCI治疗，其中经股动脉途径16例，桡动脉途径68例，并分析近期疗效。结果术中左主干病变2例，前降支47例，中间支1例，回旋支17例，右冠状动脉37例。84例均行介入治疗，失败4例，即刻手术成功率为95．24%。住院期间死亡4例(4．76%)，余急诊PCI手术成功患者住院期间未再发生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病变重建等不良心血管事件。结论构建“绿色通道”，急诊PCI治疗老年人急性STEMI成功率高，病死率低，效果较好，桡动脉途径可考虑作为急诊PCI手术的首选入路。

心肌梗死；绿色通道；心肌血管重建术；经皮冠状动脉介入术；老年人

老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是内科常见急危重症之一，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌，急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)可以作为再灌注治疗最有效的方法[1]。本研究旨在探讨老年人STEMI实施急诊PCI的手术时机、方法、疗效及安全性。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2008年1月—2014年12月因STEMI行急诊PCI老年患者84例，男58例，女 26例，年龄62岁～80岁(68．45岁±11．18岁)。合并高血压病64例，糖尿病10例。急诊PCI入选标准(符合以下2项以上)：①缺血性胸痛发作≤12 h，或> 12 h仍有缺血性胸痛或心源性休克；②两个或两个以上肢体导联ST段抬高≥0．1 mV，或者相邻两个或两个以上胸导联ST段抬高≥0．2 mV，或者新出现的左束支传导阻滞；③心肌损伤标记物(如肌钙蛋白I)异常升高。心电图检查提示心肌梗死部位：广泛前壁22例，前间壁34例，前壁、高侧壁7例，前壁、下壁3例，高侧壁2例，下壁38例，下壁、右室4例，下壁、后壁3例，下壁、侧壁3例。

1．2 治疗方法

1．2．1 术前准备所有老年人急性STEMI患者通过 “绿色通道”直接行介入手术，即采用急诊-导管室模式，由专门培训的急诊科医师接患者，在途中联系导管室值班医师，要求导管室医师在20 min内即到达导管室行急诊 PCI术，具体为：①保证患者从进门-专科会诊时间，由急救中心呼叫心血管专科医生<10 min。

②保证心血管专科医生会诊到患者及家属签字同意的时间<20 min。③保证患者就诊-给药”时间<10 min。④保证患者“就诊-球囊扩张时间大约为90 min。另外，术前已经接受长期阿司匹林治疗者，PCI前服用阿司匹林 100 mg；以往未服用阿司匹林的患者PCI术前给予阿司匹林300 mg 嚼服；术前已经接受长期氯吡格雷治疗者于PCI当天服用氯吡格雷75 mg；以往未服用氯吡格雷的患者在PCI术前给予(300～600)mg负荷剂量，并进行其他内科常规治疗。

1．2．2 PCI方法和特点采用SeldingerS技术穿刺右侧桡动脉或股动脉 (股动脉入路16例，桡动脉68例)，置入动脉鞘管，Judkins技术行选择性冠状动脉造影，术前静脉注射普通肝素2 500 U，冠脉造影示 84例中左主干病变2 例，前降支47例，中间支1例，回旋支17例，右冠状动脉37例。合并3支病变47例，2支病变68例，单支病变27例，多支(3支+2支)病变者占69．14%。行PCI者追加普通肝素钠至100 U/kg，手术时间每延长 1 h追加肝素1 000 U。手术成功标准：病变血管前向血流TIMI3级，支架植入后冠脉残余狭窄<20%，无严重并发症(死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建)发生。84例患者中全部接受PCI(100%)，术后TIMI3级率91．8% (78/84)。其中7例(8．3 %)行单纯PTCA，77例 (82．7% )置入支架，共置入支架124枚。

1．2．3 术后处理及观察经桡动脉途径术后即刻拔除鞘管，股动脉途径根据全血激活凝血时间(ACT)测量结果，于术后(4～6)h拔除鞘管，加压包扎12 h，右下肢制动24 h。术后常规皮下注射低分子肝素(5～7)d抗凝，口服阿司匹林(100～150)mg，1次/日氯吡格雷75 mg，1次/日。依据病情给予他汀类、ACEI、β-受体阻滞剂、硝酸酯类等药物治疗。记录患者院内死亡、再发急性心肌梗死、再次靶血管和(或)靶病变重建等主要不良心血管事件(MACE)发生率。

2 结果

PCI失败4例，即刻手术成功率95．24%。1例(1．09%)发生室颤，复律无效死亡；3例(3．75%)住院期间死亡，住院期间总死亡率4．76%，余急诊PCI手术成功患者住院期间未再发生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病变重建等MACE。

3 讨论

AMI患者治疗的关键是梗死相关动脉(IRA)的快速开通，与单纯静脉溶栓相比，急诊PCI可迅速恢复前向血流，更多地达到完全性血管重建的目的。直接PTCA的IR早期3个月狭窄程度低于溶栓治疗，再闭塞率低于溶栓治疗[2]。对于老年人高危AMI患者PCI降低病死率的作用更加明显，直接PCI可以明显降低AMI并发心源性休克的病死率。急诊PCI最重要的就是缩短心肌梗死患者在医院的等待时间。血管再通的治疗越早，患者获益就越大[3]。美国AHA和ACC治疗指南要求在急性心肌梗死患者到达医院后90 min内开始介入治疗的第一次球囊扩张。我国急性心肌梗死延迟救治情况突显[4]。

急诊绿色通道模式是在急救车转运途中，由急救人员向患者及家属阐明进行急诊PCI的必要性，如已征得患者同意，则由急救人员直接通知心血管专科医生呼叫急诊手术人员，并将患者越过急诊科室直接送往导管室，从而缩短全部进门-专科会诊和会诊-签字同意时间，并部分缩短签字进入导管室时间，缩短进门球囊扩张时间[5]。

国内一般医院行急诊 PCI都是通过 “急诊-心内科-导管室”的模式进行，这会增加患者在医院等待时间。采用新型绿色通道模式，将患者直接由急诊室送往导管室，大大减少了患者在医院的等待时间。本研究中84例患者住院期间共有4例死亡，病死率为4．76% ，明显低于静脉溶栓时代的7 %～9%的死亡率。

最近荟萃分析显示，桡动脉途径局部血管并发症低，患者术后可即刻下床活动，具有更高的效价比[6]。相较于股动脉途径，桡动脉途径可降低STEMI患者的急诊介入手术死亡率。STEMI患者往往需要多重抗血小板药物治疗，出血及死亡的风险更高，桡动脉途径优势更为明显。研究表明，经桡动脉路径PCI可明显降低STEMI患者的临床不良事件(包括心源性死亡、卒中、心肌梗死、靶病变血运重建及出血)发生率[7]。

构建新型急诊绿色通道，急诊经皮冠状动脉介入术治疗老年人急性心肌梗死，可有效地使梗死相关动脉再通，成功率高，住院死亡率低，近期预后良好。桡动脉途径可考虑作为急诊PCI手术的首选入路。

[1] 黄鼎三，颜光烈，陈诗泉，等．经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死 (附5例报告)[J]．心血管康复医学杂志，2010，10．

[2] 李万辉．急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗146例疗效观察[J]．心血管康复医学杂志，2005，14：1-5．

[3] 高润霖，刺冰，王节明，等．经皮冠状动脉介入指南[J]．中华心血管病杂志，2002，12(30)：5．

[4] 董平栓，杨喜山，杨旭明，等．冠心病介入性诊断治疗并发症分析[J]．中国误诊学杂志，2003，3(6)：873-874．

[5] 安健，李保，王敬萍，等，新型急诊绿色通道模式对急性心肌梗死患者行直接PCI术疗效的影响[J]．中西医结合心脑血管病杂志2009，7(10)：1150-1152．

[6] 王景斌，慕春言．急性心肌梗塞溶栓再通的冠状动脉造影评价[J]．中国误诊学杂志，2004，4(4)：541-542．

[7] 马长生．冠脉介入治疗——技术与策略[M]．北京：人民卫生出版社，2004：106-140．

(本文编辑王雅洁)

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