腹腔镜下腹壁切口疝修补56例临床分析

方钱 王卫军 李剑锋 金鹏飞 李智涛

腹腔镜下腹壁切口疝修补56例临床分析

方钱 王卫军 李剑锋 金鹏飞 李智涛

腹壁切口疝是剖腹手术后常见的并发症，多在术后5年内发生率为3.0%～20.0%，切口感染者其发生率可达40.0%以上[1]。腹壁切口疝通常需要手术治疗，修补手术方式包括利用自身健全组织直接缝合和放置补片的无张力修补两种。采用自身组织直接缝合，因张力大术后复发率高达20.0%～52.0%[2]；而使用补片修补，虽然复发率可降低至11.0%，但常规剖腹手术创伤较大，切口并发症较多。腹腔镜下腹壁切口疝修补术作为无张力修补的一种方式，以其创伤小、术后恢复快、并发症少、复发率低等优势在欧美国家应用较为普遍。2005年10月至2011年9月，我们对腹壁切口疝患者实施腹腔镜下补片修补术，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共56例，其中男26例，女30例，年龄30～76（58±4.2）岁。腹壁切口疝发生前原始手术类型：胆囊切除术8例，子宫切除术14例，胃癌根治术3例，乙状结肠切除术4例，直肠癌根治术5例，右半结肠切除术11例，阑尾切除术6例，腹部刀刺伤5例。此次手术距前次手术间隔均1年以上，切口瘢痕稳定，无感染情况。

1.2 术前准备 术前均行肺功能检查及腹壁切口疝部位的B超或CT检查，并测量腹壁缺损大小，疝环直径5～25（13.0±3.1）cm。针对巨大切口疝患者，为防止疝内容物还纳后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征，在术前2周开始将疝内容物还纳至腹腔，用腹带加压包扎腹部，进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练[3]。术前1d服用复方聚乙二醇电解质散清洁灌肠，术前留置胃管和导尿管，并常规预防性使用抗生素。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，第1个穿刺套管（直径10mm或12mm）远离原手术切口，采用开放法或可视套管进腹，二氧化碳气腹压力维持在12～15mmHg；置入30°腹腔镜探查腹腔内粘连情况及有无穿刺损伤；在直视下插入第2个直径为5mm套管（距离疝约5～8cm），两个套管间隔6～10cm；用超声刀或单极电刀分离腹腔内及疝内的粘连，邻近肠管的操作以使用剪刀锐性分离为主，并尽可能紧贴壁腹膜以防止损伤肠管，完全游离并回纳疝内容物；检查有无出血及隐匿性缺损，同时仔细检查分离的肠管，如怀疑有损伤，及时在腹腔镜下缝合修补；根据腹壁疝环的大小，选择超出疝环边界3～5cm的补片（最大的直径25cm），防止补片皱缩或麻醉后肌肉松弛所造成的补片“假性”覆盖。采用悬吊式经皮全层固定和螺旋钉固定相结合的方式固定补片，即首先在腹壁的表面标出疝环边界、补片放置的边界及四角相对应的缝合标志点，然后在补片的四角用1-0 Proline缝线缝合、打结，并两端预留15cm；在腹壁上的补片四角标志点处以尖刀刺一长为2mm切口，以钩线针刺入腹腔，将缝线拉出腹壁外，在原切口用钩线针在其旁不同方向约1cm处刺入腹腔，将另一根缝线也拉出，并打结固定于皮下。最后每间隔1～1.5cm钉合1个螺旋钉，于疝环和补片边缘钉合1圈以固定补片。检查无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合伤口。术后常规使用腹带加压包扎腹部，根据患者疼痛情况予镇痛处理，同时给予抗生素3d预防术后感染。

1.4 结果 本组56例患者中，共有54例（96.4%）顺利完成腹腔镜下腹壁切口疝修补术，2例（3.6%）因肠管与腹壁粘连紧密而中转剖腹。术后疝囊和补片间出现浆液肿共12例（21.4%）。前期29例术中疝囊未予处理，出现浆液肿8例（27.6%）；后期25例术中疝囊放置补片前用电凝烧灼疝囊内壁，钩线针缝合缩小疝囊，出现浆液肿4例（16.0%）。小的浆液肿3例未予特殊处理，1～2周内自行吸收，大的9例浆液肿经严格无菌操作及B超辅助定位下穿刺抽液1～3次，腹带加压包扎腹部后均于2周内治愈。术后1周仍有腹壁修补区域疼痛18例（32.1%），采用口服镇痛药物治疗1个月内均缓解。无肠瘘和死亡病例，未发生手术相关的感染。术后随访3～40个月（中位数20个月），无复发。

2 讨论

腹腔镜下补片修补腹壁切口疝在遵循无张力修补原则的同时，充分体现了微创手术的优点，目前认为适用于大的、复发性切口疝。腹腔镜手术切口小，原手术切口旁组织不需过多分离，可最大程度保留原疝环的强度。补片置入腹腔内可使腹内压力分散到整个补片，降低了切口并发症的发生率及术后的复发率。但术中如腹腔内广泛致密粘连，无法分离和置入穿刺套管及操作器械，应及时中转为剖腹手术，以确保安全。从我们的初步经验来看，随着腹腔镜手术技术的成熟，应摒弃有腹部手术史的患者为腹腔镜手术禁忌的观点，大多数患者可以通过腹腔镜完成粘连松解及修补手术。本组56例患者中，仅2例（3.6%）因腹腔内广泛粘连而中转剖腹手术。另外，疝环的大小对于腹腔镜手术的选择并非起着决定性作用。当然，较小的疝环相对容易修补。套管的置入点应选择在远离原手术切口处，以避开腹腔内可能的粘连，也更利于操作。第一个套管可经开放置入，也可使用可视穿刺套管，以免损伤腹腔内脏器。手术时采用单极电刀分离粘连，在二氧化碳气腹下，粘连的肠管及其他疝内容物由于重力的作用，加上气腹对腹壁的支撑作用，通过放大的图像可清楚分辨出粘连组织的界面，对多数粘连作锐性分离是安全、容易的。如果肠管与疝囊或疝环旁组织粘连致密，宁可切除部分腹壁组织也不能损伤肠管。

本组患者选用两种补片：一种为聚丙烯和膨化聚四氟乙烯组成的复合补片（美国巴德公司），另一种为聚丙烯和可吸收材料组成的复合补片（美国强生公司）。选用的补片应足够大，要超出疝环边界3～5cm。放置补片时应注意将聚丙烯材料面向腹壁。补片的固定主要有两种方法：一是螺旋钉固定，二是采用悬吊式经皮全层固定。姚琪远等[4]认为当补片与疝环的搭界面足够大（4～5cm）时，钉合固定加腹带加压包扎是可行的。Rudmik等[5]报道钉合固定和悬吊式经皮全层固定两者的复发率为4.4%和4.5%，基本一致。我们的经验是采用两者相结合的方式，即补片的四角用缝线全层固定，展开铺平补片，再用腔内缝合器固定疝环和补片边缘。本组54例患者手术后效果良好，随访3～40个月未见复发。

与其他疝相比，腹壁切口疝术后易出现浆液肿。本组患者中，术后疝囊和补片间出现浆液肿12例（21.4%），与国外的报道相似[6]。粘连分离后造成的创面、残留的疝囊组织以及补片与皮肤间的空腔是引起浆液肿的主要原因。Clapp等[7]对比研究关闭疝环缺损与不关闭疝环缺损术后得浆液肿的发生率与疝复发率，结果关闭缺损组明显较低。对于较大的腹壁缺损放置补片前切除疝囊或电凝烧灼疝囊内壁使其与周围组织粘连，缝合疝囊使之缩小及术后腹带加压包扎腹部至少2～4周，可减少浆液肿的发生及缩短持续时间[8-9]。对于已发生的浆液肿，小的可自行吸收，无需特殊处理，但较大的持续时间较长，可在严格无菌条件下B超辅助定位经穿刺抽液后腹带加压包扎腹部。本组12例发生浆液肿的患者均痊愈，术后随访至今，未发现延迟性浆液肿的发生。此外，腹壁切口疝修补术后患者创口疼痛考虑是由于早期组织尚未长入补片，腹内张力均集中在钉合点所致。其中下腹部切口疝修补术后患者疼痛较严重，持续时间也较长，考虑是下腹部受力较上腹部更大所致。另外，全层缝合点疼痛尤为明显，持续时间长。本组患者术后创口疼痛经规范的镇痛治疗后症状均明显缓解。另外，本组9例（16.1%）患者在术中探查时发现有隐匿性缺损，这种缺损在剖腹手术中较难被发现，是剖腹手术术后复发的原因之一，但在腹腔镜下均得到修补。

综上所述，应用复合补片对腹壁切口疝进行腹腔镜下修补是安全的，并较易于在手术中发现隐匿性缺损，凡腹腔内粘连致密而影响操作器械的进入及粘连分离时，应及时中转剖腹手术。

[1]Anthony T,Bergen P C,Kim LT,et al.Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy[J].World journal of surgery, 2000,24(1):95-101.

[2]Luijendijk R W,Hop WC J,van den TolMP,et al.Acomparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia[J].New England Journal of Medicine,2000,343(6):392-398.

[3]马颂章.疝和腹壁外科手术图谱[M].北京:人民军医出版社,2008:44.

[4]姚琪远,陈浩,丁锐.腹腔镜下切口疝补片修补术的应用体会[J].中国实用外科杂志,2006,26(11):834-836.

[5]Rudmik L R,Schieman C,Dixon E,et al.Laparoscopic incisional hernia repair:a review of the literature[J].Hernia,2006,10(2):110-119.

[6]Ferrari G C,Miranda A,Sansonna F,et al.Laparoscopic management of in cisional hernias≥15 cm in diameter[J].Hernia,2008,12 (6):571-576.

[7]Clapp M L,Hicks S C,Awad S S,et al.Trans-cutaneous Closure of Central Defects (TCCD)in laparoscopic ventral hernia repairs (LVHR)[J].World journal of surgery,2013,37(1):42-51.

[8]Tsimoyiannis E C,Siakas P,Glantzounis G,et al.Seroma in laparoscopic ventral hemioplasty[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(5):317-321.

[9]Chowbey P K,Sharma A,Khullar R,et al.Laparoscopic ventral hernia repair[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2000,10(2): 79-84.

2014-11-18）

（本文编辑：李媚）

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