颅内动脉瘤术后并发症导致死亡4例诊治分析

司赟 缪建庆 高国梁 谢仁龙

颅内动脉瘤术后并发症导致死亡4例诊治分析

司赟 缪建庆 高国梁 谢仁龙

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，临床症状多由动脉瘤出血引起，部分因瘤体压迫脑组织、脑血管痉挛（CVS）及栓塞造成，主要见于中年人（30～60岁），青年人较少见。颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为0.006%～0.0356%，居于脑血管意外第3位[1]。颅内动脉瘤出血是神经外科最为凶险的急重症疾病之一，约1/3的患者于就诊前死亡，1/3在医院死亡，1/3经治疗后得以存活。为减少颅内动脉瘤诊疗过程中的意外死亡情况，吸取经验教训，现将我院2006年1月至2011年12月颅内动脉瘤术后并发症导致死亡的4例患者分析报道如下。

1 临床资料

例1 患者女，66岁。因突发意识不清4h来院就诊。既往有病毒性肝硬化，肝功能无异常，头颅CT提示：SAH，脑室积血。查体：BP 170/100 mmHg，Hunt-Hess分级Ⅳ级，GCS评分4分，四肢活动少。入院后予以解痉、扩容等治疗20h后病情好转，GCS评分8分，疼痛刺激下左侧肢体活动少，右侧肢体能定位，即行DSA检查未见明显脑血管异常，复查头颅CT提示：SAH，脑室积血，急性梗阻性脑积水。急诊行脑室外引流术及腰大池置管引流术，术后患者意识转清。术后第12天患者突发意识昏迷，呼吸不规则，脑室引流管流出鲜红色脑脊液，急诊行DSA提示：右侧小脑后下动脉动脉瘤，即行动脉瘤栓塞治疗，术后患者病情逐渐稳定。但夹闭引流管后患者出现意识不清伴发热，拔管困难，入院第24天脑脊液检查提示：颅内感染；头颅CT提示：脑室脑炎改变。根据药物敏感试验结果予以抗生素治疗及脑室内注药治疗，患者病情持续恶化，术后第30天死亡，考虑颅内感染致死。

例2 患者女，56岁。因突发短时意识不清伴头痛、呕吐3h入院。既往体健，头颅CT提示：SAH。查体：BP 135/ 85 mmHg，意识清，Hunt-Hess分级Ⅱ级，GCS评分15分，肢体活动良好。入院后第1天行DSA提示：前交通动脉动脉瘤；入院第3天行动脉瘤栓塞治疗，术程顺利，4枚弹簧圈致密填塞动脉瘤；术后4h意识转清予拔除气管插管；术后6h患者突发意识不清，双侧瞳孔散大，无肢体抽搐，急诊行头颅CT过程中心跳停止，CT提示：动脉瘤介入治疗术后改变，无再出血，无脑积水及脑梗死情况。立即予心肺复苏成功并气管插管，急诊血生化检查提示：K+2.8mmol/L。患者于术后第18天死亡，考虑CVS及低钾血症所致。

例3 患者男，56岁。因突发头痛3h入院。既往有高血压病史，血压控制理想，头颅CT提示：SAH。查体：BP 165/85 mmHg，意识清，Hunt-Hess分级Ⅱ级，GCS评分15分，肢体活动好。入院后患者意识障碍进行性加重，复查头颅CT提示：SAH，脑积水。入院后18h急诊行脑室外引流术，术后急诊DSA提示：前交通动脉动脉瘤。急诊行动脉瘤栓塞治疗，予5枚弹簧圈致密填塞动脉瘤，术程顺利。术后8h意识清，拔除气管插管。术后第4天患者脑室引流管不通畅，引流量减少，复查头颅CT提示：术后改变，脑室扩大不明显，脑室引流管偏深；予以尿激酶液冲洗引流管后患者出现意识昏迷，再复查头颅CT提示：左侧丘脑岀血破入脑室，脑室系统积血；拔出原脑室引流管后对侧额角行脑室外引流。术后患者持续昏迷，拔管困难，夹管后反复出现脑疝，并行多次脑室外及腰大池引流术。动脉瘤栓塞治疗后第53天行脑室腹腔分流术，术后分流管脑室端位置不佳，再次行脑室外引流术；术后发生颅内感染，病情持续恶化，术后第73天死亡，考虑脑疝及颅内感染所致。

例4 患者女，57岁。突发头痛伴呕吐4h入院。既往高血压病史2年，未正规治疗，头颅CT提示：SAH。查体：BP 160/100mmHg，意识清，Hunt-Hess分级Ⅱ级，GCS评分15分，肢体活动良好。入院后24h行DSA提示：右侧中动脉分叉部动脉瘤。入院第2天在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术程顺利，术后麻醉复苏顺利，术后6h意识清并拔除气管插管。术后使用尼莫地平针后出现过敏症状，改予丁咯地尔针解痉治疗。术后第3天头颅CT提示：术后改变，无脑积水，SAH较前吸收。术后第5天患者意识不清、高热、气促，头颅CT提示：未见再出血、脑积水及脑梗死表现。患者病情持续恶化于术后第10天死亡，考虑CVS所致。

2 讨论

颅内动脉瘤是神经外科常见的脑血管疾病，患者病情变化快。开颅手术夹闭或血管内介入治疗的成功只是治疗的一部分，后继治疗需对各种可能的并发症有足够认识。中枢神经系统并发症主要有：再出血、颅内血肿、非血管痉挛性神经功能障碍、CVS、脑梗死、癫痫、脑积水及颅内感染等，其他系统并发症主要有：急性胃黏膜损伤、肺部感染、尿路感染及水电解质紊乱等。

脑积水是动脉瘤性SAH术后常见的并发症。出血破入脑室系统或基底池，阻塞脑脊液循环通路；出血也可阻塞蛛网膜颗粒，导致脑脊液吸收障碍。急性脑积水的发生率为20%～30%[2-3]，多在出血后短期内发生。脑室外引流是处理脑积水的最有效方法，但易致颅内感染。例1、3患者因再出血分别多次及长时间的脑室置管引流，均考虑因颅内感染致死。减少再出血可间接减少颅内感染风险，治疗中应注意：（1）尽早明确诊断并及时处理是减少出血的根本方法；（2）在主要问题得到有效处理后，细节处理不当仍会带来严重后果，如脑室外引流术操作相对简单，但也常见感染、引流管移位、脱出及引流管位置不佳等问题。置管术中应注意引流管应由皮下隧道自切口旁引出，既有利于引流管的固定又可减少感染风险。建议使用成套密封的外引流系统，可降低发生颅内感染的风险，延长安全置管时间；（3）确保引流管脑室端位置准确。

CVS是动脉瘤性SAH术后最严重并发症，是患者致残和致死的重要原因，发病率高达30%～90%[4]。即使采用积极的治疗（包括显微手术），仍有15%～20%的患者因CVS而发生卒中或死亡[5]。急性CVS多于动脉瘤性SAH后0.5h～3d内发生，常于4h内缓解，目前认为系出血对脑血管的机械性刺激所致。迟发性CVS发生于出血后第4～15天，第7～10天为高峰期，第2～4周逐渐减少。目前认为是破坏的红细胞释放血管活性物质，如氧合血红蛋白、5-羟色胺、血栓素A2、组胺等刺激血管，造成血管痉挛。例2、4患者死亡与CVS密切相关。CVS的诊断目前主要依靠DSA及经颅多普勒超声检查，患者病情恶化不适合上述检查时头颅CT虽不能直接发现CVS，但可通过其他征象并结合改良Fisher分级及临床表现作出CVS的风险判断。例2患者病情恶化时CT提示无再出血、脑积水及脑梗死情况，但基底池、周边池及侧裂池内积血，改良Fisher分级Ⅱ级；例4患者术后第5天病情变化后头颅CT情况为改良Fisher分级Ⅱ级，CVS的发生率达38%[6]。而对于术后CVS的预防及治疗，一方面在栓塞术中对发现的痉挛血管进行罂粟碱微导管动脉内滴注，开颅夹闭动脉瘤防止再出血并清除SAH，术后进行“3H”（高血压、高血容量及血液稀释）治疗，尼莫地平静脉维持；另一方面进行侧脑室外引流或腰大池置管持续外引流血性脑脊液。

患者术后突发意识不清及瞳孔改变，常首先考虑动脉瘤再次破裂出血、弹簧圈松散进入载瘤动脉导致载瘤动脉闭塞等可能。此外还应考虑到术后癫痫及呼吸道分泌物引起窒息等情况。例2患者术后4h苏醒拔除气管插管，突发意识不清后CT检查前呼吸道准备不充分，检查过程中痰液阻塞导致窒息。故作此类检查前予气管插管保证呼吸道通畅及充分的氧合十分必要。

首次DSA检查阴性患者仍有15%～20%漏诊可能，造影复查时间一般为首次造影后第2周。对于高度怀疑动脉瘤破裂出血的患者在此期间应采取其他检查手段如MRA或CTA，尽快明确诊断。自发性SAH首次DSA检查约4%～27%（平均15%）的患者不能明确其原因，可能与CVS、动脉瘤内血栓形成、隐匿型血管畸形和血管造影技术不成熟等有关。对于高度怀疑动脉瘤破裂出血的患者，当动脉瘤内血栓的纤溶反应开始后及血管痉挛好转后即可再次行DSA检查，一般为出血后第7～10天。同时术者应提高造影技术及阅片水平，防止漏诊。

动脉瘤术后患者病情趋于稳定时，对患者的监护和管理容易松懈。动脉瘤患者绝对卧床及凝血功能改变使下肢深静脉血栓形成的风险大增，严重时可导致肺动脉栓塞而致死。手术、禁食及液体相对不足易出现低钾血症等水、电解质平衡紊乱，可导致患者不明原因突发病情恶化甚至死亡。故术后仍需密切监测血电解质、血糖及凝血功能等相关指标，注意深静脉血栓形成的防范[7]。

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[6]沈健康.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的现代诊断和治疗[J].中国脑血管病杂志,2008,5(2):79-84.

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2014-01-14）

（本文编辑：李媚）

311201 杭州市萧山区第一人民医院神经外科

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